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男性,17岁,霍奇金混合细胞淋巴瘤九疗后病例分析

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发表于 2017-2-16 17:23:40 | 显示全部楼层 |阅读模式 来自: 中国北京
什么是代问诊:帮助办理专家问诊

代问诊于2016年3月17日 北京肿瘤医院 宋玉琴 门诊

病史
2014.11突然发现颈部淋巴结肿大,在浙江大学医学院附属第一医院检查以慢性炎症予已消炎治疗一周,淋巴结变小,停药后淋巴结又肿大,反复至2015.3月进行颈部淋巴结切除手术。
2015年3月确认为霍奇金淋巴瘤,富于淋巴细胞性IIA期,(详见PET/CT一)。
2015.3.7与2015.4.14采用ABVD方案入院进行治疗2次,疾病进展。
2015年6月1日病理切片送上海肿瘤医院,确诊为淋巴结典型霍奇金淋巴瘤,混合细胞性(详见病理报告一)。
于5月进行第二次活检,2015年7月16日病理切片送上海复旦肿瘤医院,确诊为:淋巴结典型霍奇金淋巴瘤,混合细胞性(详见复旦大学病理报告二)。
2015.7.7和2015.8.4随后化疗科采用ESHAP二线方案进行化疗,起初效果明显,
2015.9.1,2015.9.30,2015.10.29,2015.11.25予以4次美罗华+ESHAP方案化疗,效果不佳,6个疗程后效果达不到预期目标,复查CT仍有肿瘤活性病灶存在。
2015年12月( PET/CT三)月底开始使用hyperCVAD partA方案化疗 ,一疗效果明显,详见B超单。因骨髓抑制严重,白细胞低至200,后发烧,抗炎治疗。
2016年2月底进行二疗,效果不佳,淋巴结变大,详见B超单。因白细胞低,肺部感染,抗炎治疗。
2016年3月7号,hyperCVAD partA方案三疗,详见出院记录   (二疗跟三疗换了2种药)

疑问
1.现在hyperCVADpartA方案三疗结束,怕骨髓抑制太严重,到时候提取不出干细胞,准备先提取干细胞,请问宋主任这个情况可以提取吗?
2. 目前已完成2个ABVD方案,2个ESHAP方案,4个ESHAP+美罗华方案,3个hyperCVAD partA方案,针对此种病情下面应该采用何种方案来医治?
3.我们的病理前后进行了2次切片报告(详见复旦大学病理报告)病情是否有变成灰区淋巴瘤恶化的倾向?(因为第一次CD20少部分阳性,第二次CD20大部分阳性)。如果有灰区的可能,那么治疗方案又是什么?
4.为何二线方案一疗效果明显,后面就效果不佳,是属于耐药型的吗?如果一直达不到完全缓解,那么是否可以强行移植后再治疗,治愈率有多少?还是先放疗,再移植?放疗期间会不会又进展?
5. 达到完全缓解的标准是什么,是一定要做PET才能看出来吗? 如果是pr,那又是以怎么样的标准衡量?如果达到pr后移植,那治愈率又是多少?
6.请问宋主任现在SGN-35和PD-1是不是只有北京医院才可以做?如果要用这个药,几个疗程可以看到效果,一般是用多少个疗程的?      

答复
1.如果骨髓无侵及,或者虽然既往侵及,但是现在骨髓无侵及,就可以尽快采集干细胞,对这种情况,干细胞移植是必然的,如果能够采集自体干细胞,就还有自体移植的机会,否则就只能考虑异基因移植,代价太高了,所以条件允许的情况下,先采集干细胞是正确的选择。
2.无论是霍奇金淋巴瘤,还是灰区淋巴瘤,现在已经三线治疗效果不佳,后续的治疗都是一样的,就是更改为既往没有使用过的方案,不同的专家或者不同的中心选择不同,习惯不同,但是都是一样的疗效,任何方案的有效率基本都在三分之一不到。
3.方案无效、病情进展的原因很多,一种情况是肿瘤病灶中枢耐药细胞数量太多了;另外一种情况是,虽然化疗效果好,但是副作用大,合并感染和骨髓抑制,身体需要恢复的时间太长,导致不能按时化疗,肿瘤细胞自然也恢复了,就再次增大进展了。
4.最好是能够达到完全缓解后再行移植,效果更好,不容易复发,但是有时候确实达不到完全缓解,就只能在病情好转后移植,能够延长生存时间。为了不耽误移植,多数中心会在移植后放疗,但是不同中心的习惯不同,而且还要看病情和病灶,具体情况具体分析。移植前或者放疗前,建议和放疗科医生协商。
5.对于霍奇金淋巴瘤而言,PETCT评效比普通CT好,但是如何判断,是医生的事情,如果想学习,可以参考2014年JCO发表的文章。
6.SGN-35是美国药监局批准的药物,对于移植后复发的病人,有效率3/4,对于普通病人一般都在80%以上的有效率,也用了多年,但是不能根治霍奇金淋巴瘤,只能缓解,最终病人都是进展复发;PD-1抗体是个新药,主要用于肺癌和黑色素瘤,霍奇金淋巴瘤虽然报道的有效率比较高,80%以上,但是目前用的病人太少,是否推广后真的这么有效,不知道。另外,相比较而言,SGN-35是抗肿瘤的靶向药物和化疗药物的组合,是可以杀死肿瘤细胞的;但是PD-1抗体是对抗耐药的免疫药物,杀死肿瘤细胞的作用很弱,所以,PD-1抗体单药使用的话,有效率比较高,但是很快就进展,比SGN-35更容易复发进展,价格也高。即便有钱持续使用下去,也不能长时间控制病情。
综合而言,这个病人首选建议SGN-35,因为临床应用病人多,经验丰富,如果有效,尽快移植。只有香港可以买到,具体用法和用量请教当地医院的主管医生,毕竟价格太高,多买一支药物,就是很大的浪费。
翁炬辉.jpg




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发表于 2017-2-16 17:40:45 | 显示全部楼层 来自: 中国广东深圳
病理会诊:专家看切片
很难受,没想到这两个特效药也不是万能的,最终也解决不了。还是要化疗,还有就是移植。
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发表于 2017-2-16 18:50:34 | 显示全部楼层 来自: 中国广东
可怜的孩子,加油!
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发表于 2017-2-16 18:56:59 | 显示全部楼层 来自: 中国上海
pd-1如果是对抗耐药的话,不知道是否能跟化疗方案联合应用
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 楼主| 发表于 2017-2-16 19:08:25 | 显示全部楼层 来自: 中国北京
sjtu_min 发表于 2017-2-16 18:56
pd-1如果是对抗耐药的话,不知道是否能跟化疗方案联合应用

现在都是联合用药,这是三月份的问诊了
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一生平安

发表于 2017-2-16 19:28:40 | 显示全部楼层 来自: 中国安徽铜陵
看了以后心里也很失落,本来对这两个药充满了希望,没想到最终还是要复发进展的。
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 楼主| 发表于 2017-2-16 19:30:03 | 显示全部楼层 来自: 中国北京
安徽信天游 发表于 2017-2-16 19:28
看了以后心里也很失落,本来对这两个药充满了希望,没想到最终还是要复发进展的。
...

不是绝对的,后面还要配合其他治疗。至少能缓解。要听清楚主任讲的意思。
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一生平安

发表于 2017-2-16 19:45:32 | 显示全部楼层 来自: 中国安徽铜陵
谢谢娟娟,你的话总让人感到温暖,我总爱胡思乱想,特别担心移植后如果再复发是不是没得药治疗了。
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 楼主| 发表于 2017-2-16 21:23:51 | 显示全部楼层 来自: 中国北京
安徽信天游 发表于 2017-2-16 19:45
谢谢娟娟,你的话总让人感到温暖,我总爱胡思乱想,特别担心移植后如果再复发是不是没得药治疗了。
...

放心吧,任何时候都有的治疗,只要你自己不放弃
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一生平安

发表于 2017-2-17 10:44:59 | 显示全部楼层 来自: 中国辽宁大连
本帖最后由 叶知秋 于 2017-2-17 10:51 编辑

Nivolumab治疗自体移植后复发霍奇金淋巴瘤,9个月时68%的患者未发生进展,中位无进展生存期超过一年。



实际上anti-PD1单抗治疗霍奇金淋巴瘤应答持续性好于SGN-35,Merck已经开展了pembrolizumab和SGN-35头对头临床试验。

现在国外专家建议PD-1治疗后获得完全缓解的患者可以停药观察。
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发表于 2017-2-17 22:35:19 | 显示全部楼层 来自: 中国贵州
开始对pd1充满了信心,现在怎么那么失落呢!
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 楼主| 发表于 2017-2-18 09:48:28 | 显示全部楼层 来自: 中国浙江宁波
~透明玻璃窗& 发表于 2017-2-17 22:35
开始对pd1充满了信心,现在怎么那么失落呢!

这是三月份的问诊,现在PD-1效果很好,以最新的数据为准
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发表于 2017-2-18 09:52:50 | 显示全部楼层 来自: 中国贵州贵阳
娟娟 发表于 2017-2-18 09:48
这是三月份的问诊,现在PD-1效果很好,以最新的数据为准

我是关心有效率,和复发啊!当时效果很好,但进展时间不长,那不是又抓瞎了!
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 楼主| 发表于 2017-2-18 12:07:19 | 显示全部楼层 来自: 中国浙江宁波
~透明玻璃窗& 发表于 2017-2-18 09:52
我是关心有效率,和复发啊!当时效果很好,但进展时间不长,那不是又抓瞎了!
...

用到PD-1的基本都是复发难治的,自己想想吧。你们这些人,还没有治愈,就想复发的问题,没意义。
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发表于 2017-2-18 12:18:05 | 显示全部楼层 来自: 中国贵州铜仁
娟娟 发表于 2017-2-18 12:07
用到PD-1的基本都是复发难治的,自己想想吧。你们这些人,还没有治愈,就想复发的问题,没意义。
...

我就是复发呢,治疗结束了,现在在家休息,医生说在复发就用pd1了,难道我还不关心哈pd1吗!
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