女性，50岁，宋玉琴-经典型混合细胞型霍奇金病例分析

娟娟

什么是代问诊：帮助办理专家问诊

代问诊于2016年4月30日 北京肿瘤医院宋玉琴 门诊

病史

女性，50岁，有慢性胃炎病史。

2015年8月11日 持续低烧37.5~38，咳嗽，胸闷

2015年8月28日 阜阳市肿瘤医院CT显示，右肺门肿大，纵膈淋巴结肿大，最大直径1.9cm

2015年9月6日 上海肺科医院门诊PET-CT检查全身4处淋巴结肿大，右侧胸锁乳突肌内侧、右侧锁骨上窝、纵膈和腹膜后多发淋巴结，FDG摄取异常增高，SUV=3.9，见附件。

2015年9月25日 阜阳市第一人民医院做右锁骨淋巴结活检，送广州金域医学检验中心，结果为经典型混合细胞型霍奇金淋巴瘤，后白片送至上海复旦肿瘤医院病理科，结果一致。结果见附件。

2015年10月14 在安徽省立医院开始化疗，期间使用AVDE*3.5和ABVD*1.5方案。详细治疗过程如下：

1、2015．10．14，至安徽省立医院就诊，主治医生刘欣、王学兵，分期为IIIB期。由于博来霉素缺药，第一次在进行各项指标检查正常后行AVDE方案（阿霉素40mg + 长春地辛3mg + 达卡巴嗪0.6g + 依托泊苷注射液0.1g）化疗。

2、 15天后行第二次（盐酸多柔比星脂质体阿霉素40mg + 长春地辛3mg + 达卡巴嗪0.6g + 依托泊苷注射液0.1g）相同剂量治疗。

3、第三次、第四次、第五次使用ABVD方案治疗（盐酸多柔比星脂质体阿霉素40mg + 长春地辛3mg + 达卡巴嗪0.6g + 博来霉素15mg）。期间肺部感染严重，多次出现高烧情况，最高次达到40.5度。此外，口腔溃疡及双手掌出现病变，舌面肿胀伴疼痛，无法进食。治疗周期均为15天。

4、第六次、第七次改回AVDE方案治疗，剂量与第二次一致。治疗周期为15天。第七次化疗前，彩超检查显示腹膜后无肿大淋巴结，CT显示纵膈内无肿大淋巴结。

5、2016年2月15日 PET-CT显示全身+B40无肿大淋巴结，FDG代谢未见异常增高。

第八次AVDE方案化疗前，做PET-CT检查，结果显示肿大淋巴结消失、FDG代谢未见异常增高。主治结合PET-CT检查结果，考虑病情处于临床缓解期。前八次化疗均严格按照15天左右治疗周期上药。

6、第八次和第九次，第九次和第十次均间隔20天左右，方案依旧AVDE，相同剂量，目前第十次结束在家修养。

7、第九次和第十次上完化疗药后2小时内均出现38度以上体温，伴随出现呼吸困难的情况，怀疑心脏毒性呈现，第九次不太明显，第十次反应比较严重。主治医生考虑为脂质体阿霉素的毒副作用，下一次也就是第11次打算替换掉脂质体阿霉素。

                                    

疑问

1.麻烦专家详细对比下3.5个化疗疗程前后的PET-CT检查结果，评价下治疗效果，能否说明目前病情已经CR？

2.第3.5次结束做的PET-CT检查，目前已做完五次完整化疗，是否可以停止治疗？因为这两次上药2小时内均出现高烧和呼吸困难的情况了。

3.第9次和第10次上药后均出现高烧和呼吸困难的情况，请问如果继续治疗的话是否需要更换方案？更换什么方案合适？

4.主治医生有建议说让我们考虑自体干细胞移植，就目前病情来看，是否有必要？

5.CART细胞免疫疗法对患者是否适用？有没有必要在结束化疗后，紧接着做CART细胞免疫，以进一步巩固？

6.定期复查的方式是PET-CT吗？定期复查的时间安排是怎么样的？

答复
1、从后一次PETCT结果看，患者治疗效果满意，达到完全缓解，CR

2、通常达到CR，至少巩固2个周期，这是淋巴瘤的基本治疗原则，此外一共需要多少周期化疗，还要根据病灶侵及的范围，分期，有没有不良预后因素。患者III期，有B症状，和IV期治疗原则相同，可以6-8个周期，如果患者耐受性好，还是建议8个周期，如果不能耐受，只能6个周期结束。

3、从发热和呼吸困难看，脂质体阿霉素的可能性大，可以改为普通阿霉素即可

4、从目前疗效和分期及预后看，患者效果满意，预后也不错，不考虑干细胞移植，现在就进行干细胞移植不能让患者有明显生存获益，可以定期复查，如果复发，再行干细胞移植也一样。

5、患者预后相对好，不建议接受任何新药物新方法治疗，包括CAR T细胞治疗，目前只用于复发难治患者，有效率并不高，作用持续时间也很短。在没有肿瘤的情况下使用CAR T细胞治疗，都是安慰性治疗，没有任何意义。

6、无需PETCT随访，费用高，价值低，只要血液学检查，超声和胸部平扫CT即可，半年后甚至只做胸片和超声即可。有问题再做PETCT也来得及。

7、治疗结束后一个月到1个半月复查PETCT，如果CR，此后每3个月复查一次，2年后改半年复查一次，5年后每年复查一次。

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