Q1:淋巴瘤治疗手段
当我们面对一个淋巴瘤病人，医生手上有多少武器呢？如果概括起来，我们手上有七种武器。这七种武器是什么？第一，化疗。第二，放疗。第三，我们可以做骨髓移植，造血干细胞移植。还有一种，就是分子靶向治疗，就是我们有分子靶向药物。然后我们有抗微循环的药。然后第六个，我们有抗血管的治疗。最后一种就是对那些进展非常快，现在还没有很大办法的时候，姑息治疗。医生有七种武器，这个病人究竟应该采取哪一种，我觉得现在跟以前来比，跟十年前相比，我觉得病人现在面临的选择会比较多，得到治愈的机会比以前大大的提升。所以一个高明的，比较好的医生，这个病人来了以后，他就会从内心里面把这个病人做一个评估。大概七种武器当中，他可以会用到哪几种，然后哪几种来结合是比较好的。比如说有的病人化疗并不是最好的选择。反倒是分子靶向治疗。比如说单纯的用一个美罗华，它就会效果非常好，他可以过着相对正常的生活。有的人，可能这个是绝对不够的，要用非常强的化疗，甚至要做自体移植。所以这个是一个多种武器的综合的应用。所以我觉得一个血液肿瘤医生，一个肿瘤科医生治淋巴瘤的时候，就像一个侠客，他手上有很多武器，他决定他要用什么武器。
首先什么是化疗。化疗就是把不同的化学药物，抗代谢这些药物组合在一起，组合成一个化疗方案。这叫化疗。化疗是最经典最古老的治疗肿瘤的方法。它存在了大概有一百年，很多肿瘤病人因此获得了一个非常好的疗效。现在仍然是我们治淋巴瘤的一个主干。这是第一个。
放疗，就是用放射线去治疗局部特别肿大的一些，化疗不能解决的一些问题。包括中枢，脑袋里面一些特殊部位，或者是局部长得特别快的肿瘤，去解决它。这个是放射线的治疗。
造血干细胞移植大家都非常清楚，就是取出骨髓外周血的干细胞采集，然后做大剂量化疗，然后输回。
分子靶向治疗，现在用得非常多的比如说CD20美罗华，还有各种各样其他的一些分子靶向治疗的药物。现在还是比较多的，Ibrutinib，新的各种各样，PD1抗体。那么还有其他种种的这些治疗。这些治疗实际上现在确实使我们的疗效大大的提高。而且在灵活应用的时候，很多病人会得到特别好的处理，不一定都是要使用化疗。
未来的发展趋势实际上就是化疗和其他治疗并重，甚至是化疗慢慢的弱化，以其他治疗为主，基本上就是这么一个过程。所以我觉得无论是病人还是医生，都要在这个过程当中要逐步逐步了解这些治疗模式的一些变化。
Q2:化疗药物的作用机理
细胞增殖周期，它非常复杂，有各种各样的环节。有的需要DNA合成，有的需要蛋白合成，有的需要这个细胞本身生长的一些原料。所以任何一个肿瘤细胞，你只要阻断一个方面，它很快就会产生有效性。所以一般来说，现在这些化疗是针对肿瘤细胞生长的各个环节。这些环节显然正常细胞也有。所以化疗往往在杀伤肿瘤细胞的同时，也杀伤正常细胞，但是对正常细胞杀伤的相对要小一些。所以实际上这就是两败俱伤的一种方法。化疗是现在淋巴瘤治疗必须用的一种方法，但是确实有它的副作用。不同的化疗药物组合在一起的组合原则有什么呢？第一个，靶向不同的环节。第二，副作用不是叠加的。比如有四个药，这四个药如果都对心脏有毒性，这个化疗药物肯定不会用下去。它可能这个药对心脏有毒性，那个药对肾脏有毒性。把四个药加在一起，用的剂量相对小，但是因为靶向不同的环节，它有叠加协同的效应，所以最后能达到这个目的。实际上这些化疗都是经过很长时间的实践摸索出来的。
Q3:靶向药物
我们大家知道，在肿瘤的发病过程当中，它会发生很多变化。这种变化就使它能够变成一种淋巴瘤，变成一种肿瘤。这种变化可能是成百上千的。在过去的几十年当中，医生科学家们通过研究，发现了哪几种变化对这种肿瘤是最重要的。因此根据它最重要这个环节设计出了相应的药物。我举个例子，比如说CD20，在淋巴瘤里面我们都知道它有CD20的异常分子，所以我就设计这个靶，对身体其他的机能影响也比较小，大部分只有肿瘤细胞有，或者是肿瘤细胞占比较大的优势。所以我就是设计了这么一种药物，就像打靶一样，它比较精确，副作用比较小。当然另外一方面，它可能因为发明时间不久，会有比较昂贵的问题。它不应该属于化疗药物的一种。所谓的分子靶向药物，就是刚才我们讲的，它可能包括抗体，可能包括化合物。它只是对这个细胞内的成千上万的蛋白中间的一种，这一种对肿瘤细胞本身生存非常关键，它就只打这一种。打的这一种在正常细胞里面相对很少或者不重要，所以它避免了像以前化疗药物的很多副作用，而且它的效用大大提高。
Q4:单克隆抗体药物
肿瘤细胞表面都表达一些蛋白质，这些蛋白质用抗体可以去识别它。所谓单克隆呢，就是在体外，设计了一个产生单克隆抗体这么一个细胞株，它可以识别这个抗体，识别这个标记，比如说CD30或者CD20。所谓单克隆的意思，就是所有这些抗体都产生于一个细胞来的细胞群体。这个解释起来可能太费劲，就是它所有产生的东西都是非常均一的，所以就是单克隆。抗体的意思就是它针对这个靶分子。它从血液输进去以后，它可以结合到肿瘤细胞上面，然后血液里面其他一些成分就会通过补体杀伤，巨噬细胞把这个肿瘤细胞给吞噬掉或者分解掉。这是一个作用。第二个作用，它结合到这个肿瘤细胞上面以后，可能会抑制肿瘤的一些重要的信号通路，使它的生存能力下降。就像一个导弹一样，它打在了这个肿瘤细胞上面。打在肿瘤细胞以后就会启动身体的一些正常的反应，就会把这个肿瘤细胞消灭掉。所以这个单克隆抗体应用是非常重要的。比如以美罗华为例，它使得这个病人长期的生存，就是治愈率提高20%到25%。所以这个是非常好的效果。
Q5:免疫抑制剂药物
免疫抑制剂，或者是叫免疫调节剂，通常指的是两类药。一个叫反应停沙利度胺，另外一个药叫来那度胺。这两个药虽然是叫免疫调节剂，它真正的机制实际上远远超过我们刚才讲的。叫免疫调节剂，就是它用过以后很多的细胞因子分泌受到影响。比如说肿瘤坏死因子，比如白介素6，它会下降。实际上它的效果会远远超过免疫调节的作用，它还有抗血管，抗微循环。在有些类型的淋巴瘤里面，这种免疫调节剂起着非常惊人的效果。用了以后，你会发现，它居然比化疗效果要好很多。所谓免疫调节剂是从外文直接翻译过来的一个名词，如果让我去给它定义的话，我觉得是非常不准确的。另外一方面是属于免疫刺激剂，我的理解就是现在在美国已经批准的，所谓的PD1抗体，它实际上是免疫系统的一个刹车。当免疫系统启动了以后，由于肿瘤表达PD1，它就把这个免疫激活给抑制掉了。所以这个时候发明一个抗体，把这个刹车松掉，体内的免疫就会激活。PD1抗体，全世界现在是非常非常的热点，因为在很多肿瘤里面，包括在淋巴瘤里面取得比较好的效果。包括我们一些晚期的很难治的淋巴瘤，用这个效果是比较好的。这个药即将进入中国，现在在国内还买不到。通过某些境外途径可以买到，我们在国内也有一部分病人曾经用过，效果还是不错的，但是确实价格很昂贵。我希望在国内的市场上很快就会有这个药物。我估计，可能有一些国产的PD1抑制剂现在也正在加紧时间研制。
Q6:表观遗传学药物
大部分肿瘤细胞以前认为都是基因本身的改变所造成的。这种改变是一种物理性的改变，比如说基因断裂，比如说基因断裂以后跟其他的基因接到一起，比如说基因突变。这都是一种客观的改变，但是后来发现情况不是这样。除了有这些客观的改变以外，实际上肿瘤还有一种机制叫表观遗传。什么叫表观遗传？就是肿瘤细胞的基因结构可能没有改变，你去检测，它没有突变，没有什么改变，但是它的基因表达是会改变的。那么为什么基因表达会被改变呢？就是机体有几种机制，我们叫表观遗传，就是结构没有改变，它的表达模式发生了改变。那是通过什么方式改变呢？一个是DNA甲基化，一个是组蛋白的修饰。组蛋白是DNA链上一个蛋白。那么还有一个是非编码的RNA。还有一个就是染色体之立体结构的改变。那HDAC抑制剂就是指组蛋白去乙酰化酶抑制剂。组蛋白去乙酰化酶，在肿瘤里面是异常激活的，所以它使这个基因的表达模式出现一个肿瘤样的改变。西达本胺，就是把组蛋白去乙酰化酶这种肿瘤样的改变，把它解放出来，让它回到相对正常的水平。所以这种表观遗传，它是分子靶向之外的另外一种，新的一种，新型的一种治疗方式。在某些肿瘤里面，效果是非常好的。
Q7:新药西达本胺的应用
西达本胺，它拿到新药证书，当然有它临床的一些客观的疗效和方案，但是这绝对不是优化的方案。优化的方案实际上是应该在临床应用当中，我们需要继续去摸索。以西达本胺为例，我是这样用的。当这个病人我可以根治的时候，我肯定尽全力。当这个病人不能根治的时候，那需要怎么办呢？我需要在他用猛烈的治疗之后，给他能维持下去的东西。有的时候，像西达本胺这个药就是这么一个角色，它可以使疾病保持稳定，而且可以稳定很长时间。对于一个没有办法根治的病人来讲，你给他一个稳定的手段，这就是一个很好的方法。通过稳定使他生存受益，这就是一个最佳的选择。
Q:专家对你说
我们医生治病，我觉得有三个境界。当然最高的境界，是努力使这个疾病得到根治。但是很多时候我们可能很难做到这一点。第二个境界是什么呢？第二个境界就是从一个很急的病变成一个慢性病。实际上现在在我们血液肿瘤里面有很多这样成功的例子。比如很多淋巴瘤通过西达本胺，通过美罗华，通过其他一些口服的这种对身体损伤比较小的药物，现在基本上能够做到这一点。那能够做到这一点，意味着什么呢？实际上我觉得意味着很多。因为一方面，我们用了对身体损伤比较小的方式，使病人获得了生存的机会，比较高的生活质量。另外一方面，就是现在这个时代不停地有很多新的药物出来，那么实际上，他在等待过程中实际上也获得很多新的机会。一位美国医生他曾经讲这么一个故事，他是一个套细胞淋巴瘤，他从最早的第一次复发，就是两年以后，一直到最后他生存了十几年。实际上他整个生存过程，就是药物不断进步的一个过程。我们很多病人实际上也是在这个过程当中，因为毕竟我们现在在一个进步非常快的阶段。那么第三种呢，如果我们连把急性病变成慢性病的过程也做不到，实际上药物还有一个非常重要的作用，能够减轻痛苦，能够提高生活质量。总之，我觉得这些药物的应用，实际上使非常不幸得了这种病的我们各位病友，在这个时代有了更多的选择。所以我觉得大家通过这个事情，还要树立信心，也许你的病需要一把开锁的钥匙。只不过是我们需要在不停的在你跟医生合作的过程当中，我们去寻找能够开启这个门的一个钥匙。
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发表于 2016-1-19 14:48:47
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明天早上应该是他查房。
