女性，23岁，原发纵膈弥漫大B细胞淋巴瘤病例分析

娟娟

什么是代问诊：帮助办理专家问诊

代问诊于2015年7月26日 北京肿瘤医院宋玉琴 门诊

病史

女性，23岁，骨髓增生极度活跃，粒红二系增生均明显活跃，偶见异淋

2015年2月发现喉咙有异物，无发热、盗汗，体重无明显下降

2015年3月6日在南昌大学第一附属医院胸部增强CT:前纵隔软组织肿块考虑为侵袭性胸腺瘤可能性大。

2015年3月9日住入上海市胸科医院进行穿刺活检，考虑恶性淋巴瘤。

3月9日起用泼尼松35mg/天，自觉症状无明显好转。

3月11日在上海455医院PET-CT :前纵隔及颈前方巨大软组织肿块并两侧锁骨上窝、纵隔和右肺门下方多发淋巴结，FDG增高，考虑淋巴瘤。T12椎体局部FDG轻度摄取增高，生理摄取可能，淋巴瘤浸润不能除外。

3月18日在复旦大学附属肿瘤医院病理会诊免疫组化结果（HI15-4151):肿瘤细胞CD20+,CD10-,Bcl-6+，MUM1+,Bcl-2+,CD23+,CD30-/+（少量肿瘤细胞弱阳性），MYC+(约20%)，CD3-,Ki-67+（约80%）

3月27日住入复旦大学附属肿瘤医院闵行分院，予以R-EPOCH方案化疗6次（但不是96个小时连续滴注）。

4程后PET-CT：全身未见FDG代谢异常增高，肿瘤活性受抑，右下肺小结节。

7月21日第六疗程结束。

疑问

1.请宋教授根据我们的资料，目前已完成1个CHOP,5个R-EPOCH，现在化疗已经结束，是否还需要放疗？如果不放疗，是否复发的概率会增加？

2.该方案中VP16剂量是否会增加白血病的风险？

答复

1.确定是否放疗的主要因素有两个：（1）是否是R-EPOCH方案治疗（2）是否还有残留病灶。如果确实为R-EPOCH方案治疗，而且确实在治疗结束后达到完全缓解，无任何有活性的残留病灶，或者虽然有残留病灶，但是小于2CM，一般不需要放疗。否则，如果是RCHOP类方案，或者是残留病灶有活性，或者残留病灶虽然没有活性，但是大于2cm,一般都要建议放疗，否则复发风险明显增加。从本病例看，能够确定的是患者目前无残留病灶，没有残留痕迹，也没有活性，但是是否是真正的REPOCH方案治疗，无法判断。

2.如果患者不愿意接受放疗，尤其是年轻女性，建议患者完成8个周期化疗比较可靠，因为患者就诊时病灶比较广泛，已经超出胸腔，而且病灶巨大。

3.EPOCH方案中的VP16剂量有限，没有听说过能够增加白血病风险；即便能够增加风险又如何呢？理论上，所有的细胞毒化疗药物和放疗都能够增加肿瘤发病风险，那又能怎样？该治疗该选择还是需要选择和治疗，只能尽量减少风险而已。所有肿瘤类型的生存者中，淋巴瘤患者发生第二肿瘤的概率最高，是因为治疗强度最大或者药物太毒导致的吗？绝对不是，因为任何其他肿瘤的治疗强度都高于淋巴瘤，药物都比淋巴瘤药物药物更毒，淋巴瘤生存者之所以发生第二肿瘤风险高，是因为淋巴瘤治愈率最高，生存下来的病人多，所有才有机会发生第二肿瘤。其他肿瘤病人的治愈率极低，能够长时间活下来的病人是少数，甚至能够生存时间超过3年的都不多，当然发生第二肿瘤的概率低，因为根本没有机会得第二肿瘤。

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流水深静

原发纵隔用Rch0p方案是不是很不彻底