男性，50岁，弥漫大B细胞淋巴瘤病例分析

娟娟

什么是代问诊：帮助办理专家问诊

代问诊于2015年7月1日 北京肿瘤医院宋玉琴 门诊

病史

病人近几年牙龈萎缩严重，每到冬天一侧肩膀感到冷、疼，除此之外，身体一直强壮有力。在2014年底，开始出现胃痛胃部不适的情况，饥饿时尤为明显，饮食后缓解，当时服用奥美拉唑后症状消失。后来连续一周，晚上睡觉时感觉忽冷忽热。

2015年1月初双眼视物模糊，有重影，但捂上任何一只眼再看东西都正常。2月初去徐州第一人民医院体检，脑部的核磁共振及腹部、胸部的增强CT、血常规、肝肾功能均正常。胃镜显示多发溃疡，活检后怀疑胃淋巴瘤，由于无法确诊，在当地医院进行了一周多的保胃消炎保守治疗。20多天后视力意外恢复正常。临近除夕，回家过年。

年后，借来徐州当地医院的病理切片，到上海肿瘤医院进行会诊，考虑为粘膜相关组织结外边缘区细胞淋巴瘤。同时，在上海肿瘤医院重新做了胃镜，取了活检，等病理出来为弥漫性大B细胞淋巴瘤。前后两个报告不同，找病理科会诊后认为是转化为了弥漫大B（镜下前一个片子基本为malt，后一个片子基本全为弥漫大B）。

由于上海肿瘤医院住院困难，被推荐到上海肿瘤医院闵行分院治疗，已行5次化疗：chop*1,Rchop*4， 化疗过程比较顺利，无明显不适，食欲正常，体力、精神等也都很好。HP阳性，四联治疗后转阴。患者在化疗前体重下降明显，下降约8kg.化疗的前三个疗程，体重回升了大概3kg。3疗程后体重基本稳定不变。2疗程和4疗程后分别进行了评估，见资料。

目前治疗中最大的问题就是化疗药物剂量偏小的问题（患者身高173cm，体重78kg）：

第一疗程：chop,具体为;CTX 0.6d1,CTX0.8d8； VCR 1mg d1 d8 ；EPI 50mg d1 60mg d8 ；强的松20 mg tid p0*7

第二疗程：Rchop具体为：美罗华600mg d0  CTX 1.2 d1  VCR 2mg d1 EPI 110mg d1强的松50 mg tid p0*5

第三疗程：Rchop具体为：美罗华600mg d0  CTX 1.2 d1  VCR 2mg d1 EPI 110mg d1强的松50 mg tid p0*5

第四疗程：Rchop具体为：美罗华700mg d0  CTX 1.2 d1  VCR 2mg d1 EPI 120mg d1强的松50 mg tid p0*5

第五疗程：Rchop具体为：美罗华700mg d0  CTX 1.2 d1  VCR 2mg d1 EPI 120mg d1强的松50 mg tid p0*5

主治医生的意思是剂量越大，毒副作用越大，不一定要按标准剂量。与其沟通之后，后面两个疗程将EPI增加到120mg，CTX未作调整。但是作为家属，我们仍然困惑这样会不会影响疗效，同时也担心剂量放小了是不是更容易引起耐药及其他不良后果？生命只有一次，我想尽量让爸爸接受最妥当的治疗，争取最大的治愈机会。

疑问

1.根据患者病情及以上的治疗，第六个疗程是否还有必要增加到标准剂量，方案是否需要调整？化疗6个疗程是否足够？后面是否需要放疗？

2．第一个疗程没有用美罗华，后面是否需要补上，美罗华是否一定要用满6次或者8次？化疗结束后美罗华等的维持治疗是否有意义？   

3.从第5个疗程的第6天起，患者饭量突然有所下降，不容易饿，每顿饭吃点东西就觉得饱了，偶有乏力，是否要紧？

4.对于这种转化型的淋巴瘤，不知道预后如何？有无新药及更有效的治疗手段？

5.针对此病例，您是否还有其他建议和指导？   

答复
1.对于DLBCL，标准治疗基本就是RCHOP方案，但是具体剂量还是要根据患者体表面积和耐受性考虑，只有主管医生才能有权利调整剂量，我没有任何建议。

2.美罗华再第一周期如果各种原因没有使用，但是如果后续用到4个周期以上，一般可以达到比较满意的血药浓度，所以不一定要追加最后一次。但是美罗华维持对于DLBCL没有意义，临床研究的结果并不支持。

3.胃部DLBCL的放疗不是标准，达到完全缓解，一般不考虑放疗，是因为这种类型的放疗剂量和技术要求都比较高，不像粘膜相关淋巴瘤，所以一般不考虑。

4.转化的DLBCL一般预后要比DLBCL差，所以可以化疗8个周期。

5.其他新药目前可以暂时不必考虑,因为效果还不错,其他新药都是用于复治病人的推荐方案中.

6.纳差可能与化疗的胃肠反应有关,可以口服改善食欲的药物,或者吗丁啉帮助饮食.

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