第二十一期 《专家说》 本期主题：儿童伯基特淋巴瘤 视频无法自动加载的，请点击 Q1:儿童伯基特淋巴瘤发病原因 伯基特淋巴瘤实际上跟其他的肿瘤一样，病因不是特别清楚，但是确实跟EB病毒比其他的肿瘤有更多的关系。你比如说伯基特淋巴瘤为什么叫伯基特呢？它最早的实际上叫非洲淋巴瘤，是在非洲那个地方发现的这种肿瘤，它表现的就是咽淋巴环发生的比较多，所以颌面部有很大的瘤的这种病人很多，有的整个下颌骨都变形的这种，在非洲很常见。为什么很常见呢？就是因为非洲EB病毒的感染率非常高，我们叫流行区域的淋巴瘤。所以伯基特淋巴瘤又分为流行区域和散发的，它是一种有流行趋势的，因为感染EB病毒的比较多。为什么那个区域感染EB病毒比较多呢？因为那个地方的生活习惯的问题。我们都知道EB病毒是经过唾液传播的，也就是说它的传播方式是唾液的接触才能传播，飞沫。咱们中国也有一些人有这习惯，就是大人嚼了东西喂孩子，这在非洲很普遍，他们比较落后嘛，有点原始的生活习惯，像鸟就是这种方式，所以他们喂孩子都是这种方式，所以EB病毒传播得很快。他们在不到一岁的孩子里头，EB病毒感染率已经达到了95%以上，也就是说几乎都感染了。而越小的孩子感染EB病毒，对免疫杀伤免疫损伤是越大的。因为我们都知道，EB病毒它就是长在免疫细胞里头的病毒，它直接就寄生在这免疫细胞里了，它拿免疫细胞当宿主来成长。所以免疫损伤以后是很容易继发淋巴瘤的。通过免疫细胞的寄生，然后它就激活了这个癌基因，我们叫做引起了一个染色体的易位，就是8和14号染色体的易位，使叫c-myc的基因，原来是抑制肿瘤的一个基因，它抑制肿瘤的作用因为癌基因的激活就消失了，所以肿瘤细胞就长起来了。伯基特淋巴瘤是这样一个机理，所以它跟EB病毒是很有关系的。 其他的肿瘤有些跟EB病毒也有一定的关系，比如霍奇金淋巴瘤，它发生EB病毒感染的机率也很高。但是实际上呢，它没有伯基特淋巴瘤这么明确。就是说伯基特淋巴瘤跟EB病毒有很明确的关系。那它发生在非洲流行区呢，我们叫做流行性的伯基特淋巴瘤，而发生在欧洲、美国和我们中国，它不是流行区，但是我们叫散发性的伯基特淋巴瘤。 Q2:儿童伯基特淋巴瘤常见临床表现 伯基特淋巴瘤的特点也很明确。在流行区呢，我刚才说了，原发于咽淋巴环的比较多，所以它很容易在这周边的淋巴结肿大。有的时候脖子上，非洲人我们见到的，长到这么大，直径好几十公分，二三十公分这么大一个瘤，甚至整个把上颌骨都顶出来，完全变形的这样的也很常见。就是颌面部比较常见，鼻咽部、颌面部都很常见。 在中国和这些散发区域发生的伯基特淋巴瘤呢，以腹部的巨大肿块更常见。它长在腹腔淋巴结，包括肠系膜，或者肠壁上都比较常见。因为它长在肠子里边呢，它就容易引起来类似于外科急腹症的表现，小孩肚子疼，然后发生肠套迭或肠穿孔，这些情况比较常见。有的就类似阑尾炎的表现，当阑尾炎上手术，一切就发现这个孩子不但阑尾穿孔，整个肠子都不正常，一做病理，伯基特。还有就是肠套迭套上了，去复位，过几天又套上了，然后再去复位，复位几次就不行，就直接切了，然后做病理就是伯基特淋巴瘤。因为它长在肠子上，那段肠子就变得厚变得硬，套到其他的软的部分里头去了，所以就容易发生肠套迭。这个就是散发淋巴瘤最常见的表现，就是胃肠里边长的肿物和发生的问题，急腹症的表现。 当然，它也属于血液肿瘤，所以它也会早期就血液转移，发生了一个部位的肿瘤以后，除了有这么一个包块或淋巴结大，它很快就会引起全身多脏器的侵犯。所有的脏器都可以侵犯，包括脑子，包括骨髓，包括睾丸都可以侵犯，甚至全身的骨头多发的，都虫蚀样改变，这种也是有的，都比较晚期了。所以淋巴瘤呢，它属于血液肿瘤，很容易就远处转移，所以它没有固定的说我一定是什么部位有一个什么表现，就是发生在什么部位，就会引起来相应的一些表现。 Q3:儿童伯基特淋巴瘤治疗方案 这个伯基特淋巴瘤呢，它是发生在比较晚期的成熟的B细胞阶段；所以呢，它发生的肿瘤往往就是发生在淋巴结生发中心的比较多；所以它增殖活性很高，长得非常快。根据它的这个生物学特性呢，我们最近的这些年就认识到它是一个长得比较快、增殖活性高，不像母细胞那样很难把它清干净的这样一个肿瘤。就是因为它是一个强的非常高增殖，我们采用的是一个大剂量短疗程的方案，就是在短时间内把肿瘤细胞快速地摁下去。那么就要求这个方案的特点就是要求它上的时候非常强，所以骨髓抑制时间就相对的要严重一些，但一旦血象恢复就要紧接着上下一疗程，接得越紧效果越好。也就是说不等这个肿瘤细胞有喘气的机会，再给它一个打击，这样效果才会好，所以这就是我们治疗伯基特淋巴瘤的一个基本的概念。但是如果你中间孩子发生了感染了，比如说发生了重症的感染，让下一步的化疗无法进行，拖的时间比较长了，这个时候肿瘤细胞就有可能调养生息，它又起来了，这个时候你再上可能就没有人家那个还没有起来再上的那个效果好。所以呢，就是要求短平快，又要强，又要接得比较紧，才会达到比较好的疗效。 Q4:儿童伯基特淋巴瘤影响预后的因素 当然伯基特淋巴瘤，有家长也问我，说跟哪些因素有关系预后不好？所以我们也讲了，就是最初的时候他的瘤灶比较大，侵犯得比较广泛。比如说他有多脏器的侵犯，超过四个脏器以上的侵犯了；有巨大瘤灶，肿瘤的直径超过十公分的巨大瘤灶。再有一个呢，早期一化疗，他就发生肿瘤溶解综合征，肾功能衰竭啊，肝功能衰竭啊，这些情况，还有就是出现了什么后叶白质脑病啊。都会因为这些因素而延迟后面的化疗，所以这样的话可能就会预后要差一些。因为它会影响他化疗的效果，就会有点拖延，效果就会受一点影响。 再有呢，我们要求到三个疗程，也就是中期评估的时候，瘤灶完全消失。但是你要是瘤灶没有完全消失，中期评估的时候它会有一点残留的时候，就意味着他的这个肿瘤细胞的敏感性不如人家完全消失的敏感，这样也会影响到一定的预后。 所以预后不好的这几个因素如果你孩子没有，那就是非常好的一个预后了，就应该是治愈没有什么问题，但是如果有我说的这些因素，那就要看对这个方案进行调整以后，它是不是还能够达到比较理想的效果。 Q5:儿童伯基特淋巴瘤需要进行鞘注吗 伯基特淋巴瘤也需要做鞘注，跟其他淋巴母细胞瘤一样，它也是一个血液肿瘤，所以会通过血行转移到全身各个地方，包括脑子里面，所以一定要做鞘注。而且我们的分层治疗呢，是最初评估病人，根据不同的危险因素进入ABC三个组。那么A组和B组实际上鞘注的次数就比较少，因为它没有中枢的危险因素，可能比如说一开始上药一个疗程就打一个鞘；而进入C组的，就存在一些中枢的危险因素，包括我们说的CNS2和CNS3的状态，那么他就要打鞘密度要增大，比如一个疗程他要打三次鞘，所以总的鞘注次数也要多得多。要打鞘，而且要根据不同的危险因素给不同的鞘注的密度，就是密度也不同。 Q6:儿童伯基特淋巴瘤是否需要维持治疗 伯基特淋巴瘤刚才说了，它是一个成熟的B细胞淋巴瘤，成熟B细胞淋巴瘤也就是说发生在外周的这些淋巴细胞。它长得比较快，但是你很快就能把它清干净，它没有根。我们还说那个，它没有根，所以呢，把这个苗清干净以后又没有根，你后边就不需要维持治疗了。所以它是一个不需要维持治疗的肿瘤。那么我给他短平快非常强的方案把瘤杀干净了，就好了，所以就不需要维持治疗。这种就是即使你做骨髓移植，比如说很不幸，他对药物不敏感，治疗或者有一些特殊危险因素，后边需要做移植的时候，他也不需要换骨髓。我们做骨髓移植吧，也分成自体移植和异基因移植，自体干细胞移植和异体的，或者叫异基因的移植。异基因，就是用别人的骨髓来替换自己的骨髓，这种换骨髓的移植风险比较大。而自体移植呢，实际上就是把自己的骨髓抽出来，然后化疗以后，再把自己骨髓回收，作为一种解救，跟大化疗的机理差不多，风险很小。就是这个伯基特淋巴瘤即使需要做移植的时候，它也只需要做自体就够，它不需要做异体。所以呢，总体来说它是治疗相对比较简单，但是它因为高强度的化疗集中，治疗的风险也还是比较大。 Q7:儿童伯基特淋巴瘤可以治愈吗 实际上伯基特淋巴瘤就因为我们说的这个方法，最近十年来国际上采用这个方法以后，就比以前的这种治愈率明显地提高，尤其是我们儿科。是在原来成人比较经典的CHOP方案的基础上又加进了大剂量甲氨喋呤来做中枢神经系统的预防治疗，所以它的治愈率很高，提升了很多，复发率很低。在国外一些非常好的治疗中心，治愈率能够达到85%-90%，而我们的治疗中心也能达到80%的治愈率。我们叫五年无事件生存，还是这么说，就是治疗效果比较好的瘤。但是呢，它治疗上头也是有很多的风险的。早期的肿瘤溶解综合征，治疗当中因为化疗强度大引起骨髓抑制，发生感染的机会也比较多，所以它的这些合并症引起的死亡率要高于其他类型的肿瘤。但是一旦停药，远期的这种复发几乎没有，都是近期复发。一般的复发也是集中在半年到一年这个时间内，就是很少有病人在一年以后还复发。到现在我们治疗的伯基特淋巴瘤二百多例吧，远期超过两年以上的复发只有一例。而这一例病人呢，实际上他还是有一些我们叫做交界区的这样一个病理，而不是说纯的伯基特淋巴瘤，可能有一些因素。真正纯的伯基特淋巴瘤很少远期复发。实际上如果你停了药两年不复发，甚至可以这么说，停了药一年不复发，基本上就认为治愈了。 Q8:复发难治的儿童伯基特淋巴瘤如何治疗 复发难治的伯基特呢，是一个很头疼的问题，也是一个全世界的难题。因为伯基特淋巴瘤治疗效果已经非常好了，而且它用的方案已经非常强了，在这种情况下如果还复发，那就是采用目前还有一些像美罗华这种，属于我们叫靶向治疗，或者叫抗体的治疗，那对它也有比较好的疗效。假如你在一线里头没有加入美罗华的情况下，你可以在二线里头复发以后还可以尝试。但是通常现在美罗华已经进入一线治疗，就是在你第一次化疗的时候已经合并叠加进去美罗华。叠加进去美罗华以后，实际上是把化疗强度降了一些，减轻化疗的副作用。但是一旦复发，你就没有药可用了，没有很好的药；二线药非常有限，而且这种二线药对它的治疗的作用也是有限。所以呢，在这种强方案的基础上再复发的病人，再缓解的机会非常少，可以说非常少。到目前为止，我们参加的很多国际会议的专家都是这样，认为它是一个非常大的难题。下一步如果希望对复发病人有好的疗效，那就期待要开发新的药物，更多的新药问世才有可能。  张永红 教授 主任医师 北京儿童医院 血液病中心 专长：小儿血液病特别是小儿淋巴瘤和白血病的临床治疗 |
希宝妈妈 发表于 2016-7-13 08:51
谢谢张主任的详解，也谢谢管理员。不知道化疗愈后对饮食有什么特别忌口吗？米酒可以吃吗？求解，谢谢！
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同样的经历 使我们与你感同深受!
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