间变大细胞淋巴瘤不管ALK是阳性，还是阴性，治疗方案成熟，治疗效果都不差。 第十六期 《专家说》 视频无法自动加载的，请点击http://v.youku.com/v_show/id_XMTM3MjI4NTA5Ng==.html 本期主题：原发系统性间变大细胞淋巴瘤的治疗与新药 Q1: 间变大细胞淋巴瘤的发病率 间变大细胞淋巴瘤，是一种T细胞里面的一种比较常见的亚型。它跟NK/T来比，在中国还相对比较少见。NK/T淋巴瘤在中国的T细胞里面，它是发病率第一的T细胞的类型。ALCL相对还会少一些，它大概占到的比例，在中国根据一个大的数据的统计，它是大概3%左右的比例，所以它是比较少。跟B细胞来比，更加少一些。ALK阳性的比例大概2%，ALK阴性在1%，是这样一个水平。总体来讲，它是比较少见的一个疾病。 Q2: 间变大细胞淋巴瘤的临床特征 间变大细胞淋巴瘤，实际上它大概有两个主要的情况，一个我们叫系统性的，它主要是侵犯淋巴结，它跟弥漫大b非常相似，主要是表现淋巴结的肿大，无痛性的肿大，到一定程度的话，它可以侵犯到内脏，侵犯到骨髓，会出现发热、消瘦等等。其实这是一个比较常见的类型。当然有一种少见的情况，是间变大细胞淋巴瘤可以多例原发于皮肤。原发于皮肤的淋巴瘤，它相对来讲是比较惰性的，发展非常慢的。 我们简单可以把淋巴瘤分成发展比较慢就叫惰性；发展中等速度侵袭性的，就是中等的发展速度；还有发展非常快的，叫淋巴母类型的，伯基特淋巴瘤是非常快的。所以间变大细胞淋巴瘤，跟弥漫大B，是属于同一个发展特征的一类淋巴瘤。 Q3: 影响间变大细胞淋巴瘤预后的因素 另外一个讲法，就是预后因素可以分层，可以把一些同样类型的疾病分成几个层次。预后好，预后中等，预后差，这样来进行，给予一些相对应的治疗。 如果预后好的病人，我们要避免过度治疗。如果现有治疗已经很好，不需要太强烈，过度治疗会带来很多远期的问题。如果是预后差的，现在效果不好，我们专业人士，就要努力把这个方向提上来，把效果提上来。所以预后因素是非常重要的。 我们大家可能现在比较关注的，就是因为ALK阳性。这是我们近年的一个突破。ALK基因的表达，其实不单纯是淋巴瘤，在肺癌，在其他肿瘤可能都有。它确实是能够作为一个治疗的靶点，来加以研究，而且生产了一些新药。所以，ALK阳性，相对来讲，在国外的数据来看，它是预后比较好的。就是我们现有的标准治疗，它的五年生存率会比较高。换一句话说，它的治愈率会比较高。阴性稍微差一点。这是国外研究的一个资料的结果。实际上，在中国，我们北方的一些专家，我们南方的专家，多个中心，实际上我们的统计资料发现，在中国人的现有的治疗结果来看，尽管我们的治疗的方法，跟国外完全是一样的，但治疗出来其实阴性和阳性，ALK阳性阴性来比较的话，实际上差距不是太大，就是说阴性阳性它的预后都差不多。这样的一个情况，所以是第一个预后因素。 当然，影响淋巴瘤的预后因素，是多方面的，比如说肿瘤的负荷的因素，就是分期。早期当然效果会好一些，晚期效果会差一些。还有一些LDH，就是乳酸脱氢酶，它也是预后因素。当然还有就是年龄，年龄偏大，身体差，也是一个预后的因素；这些因为导致我们的治疗，不能用一个足量、全疗程的治疗，它效果会差一些。当然，甚至还有一些医生的专业水平，他用药的分量和具体的安排。这些等等等等，实际上都会综合起来，影响到同一个病人最终治疗的一个结果。 但我想，就预后总体而言，间变大细胞淋巴瘤，是一个预后相当好的一个类型。在我们专业的治疗结果的排序来看，是在目前，可以说间变大细胞淋巴瘤，是在我们所有的T细胞、B细胞的亚型里面，它是非常独特的一个位置，就是疗效是最好的一种类型。不管ALK是阳性，还是阴性，其实效果都不差的。 Q4: 间变大细胞淋巴瘤的治疗方案 应该来说，这个间变大细胞淋巴瘤，因为它治疗效果好，就证明我们现有的方案是可行的。所以它治疗相对比较简单，比较统一；不像NK/T淋巴瘤，是还不太统一。 所以目前，在全世界的范围内，都首推CHOP。这样的已经有过去几十年历史的方案，在弥漫大B效果不错，在间变大细胞淋巴瘤，同样是效果不错的。我们看到它五年生存率，起码70%-80%是可以做到的。即使是最晚期的病人，有些看到统计里面，都有40%-50%的一个疗效。就是我们看到的，目前治疗，在化疗的层面来讲的话，它是统一在CHOP。 但是，最近几年是有些进展。比如说ALK阳性的病人，我们知道，目前它是一个很好的治疗靶点，在国外已经生产了一个靶向药物，叫Crizotinib，克唑替尼。这个对复发的病人来讲的话，单药都有一部分病人有很好的缓解，甚至能够完全地缓解，完全消掉，而且有长时间的一个缓解的时间。这是一个很大的进展。以前我们只有化疗药物，相对毒性大一点的化疗药物，但实际上这种非化疗药物，也可以产生不错的一个效果。 当然，晚期的病人，我们同样有很多的方案。比如说我们现在的一些方案，一些经验，是来自于，借鉴于弥漫大B的方案。弥漫大B二线方案有很多实际上都可以用的。比如说ICE方案，比如说GDP方案，特别是含有吉西他滨方案。很多人认为吉西他滨这个药，对T细胞的肿瘤的疗效是比较好的，所以GDP方案。但老人家用GDP方案毒性比较大，我们还可以用Gemox方案，吉西他滨加草酸铂。还有叫DHAP，还有ESHAP方案。其实这些方案目前我们在大量的指南里面都可以看到，弥漫大B的二线方案，可以直接用到我们间变大细胞淋巴瘤里面，而且它也不需要结合其他靶向药物，单纯的化疗药物。而且不是很贵，价格也是比较适合我们中国的一些病人，所以这些都是非常好的一个治疗的方案。 当然到最后来讲，我们对这种间变大细胞淋巴瘤，实际上还有一些方法。假如他比较年轻，假如他身体比较好，当然这个年轻的定义，一般来讲，可能认为65岁以下。治疗，我们可以建议他在常规的化疗获得缓解以后，我们可以用一些自体移植作为巩固治疗。最后有一半以上的病人有可能获得长期的缓解，或者换一句话说，它可以根治。但这个年龄的限制是相对而言的。65岁以上，如果他身体好，心肝脾肺这些重要的器官，没有很大的问题的话，实际上还是可以建议他做自体移植。因为自体移植是一个跟异基因来比，它还是比较安全的。我自己做过的最大年龄的一个病人，就是间变大细胞淋巴瘤复发以后的，是比较难治的病人。他当时已经有76岁了，现在做完了已经四五年的时间了，效果还是不错的。 Q5: 间变大细胞淋巴瘤容易复发吗 T细胞跟B细胞肿瘤，一般而言来比较，它的特点就是它做化疗以后，实际上还是敏感的，它能够消掉，甚至能够完全消散掉；但是它过一两年，过一段时间，它复发回来的概率比较高。但是间变大细胞淋巴瘤，是一个比较特殊的。在我们有效的一线治疗下面，相对而言它的复发率在T细胞里面，相对是最低的。所以为什么最后它总体的治疗结果会好的原因，就是它有这样的一个特点。当然，预后因素的原因，也会决定到它的复发率。当然，晚期的复发率会高一点，早期的复发率相对会低一些。等等。 Q6: 间变大细胞淋巴瘤何时需要接受放射治疗 这个放疗治疗淋巴瘤是一个非常敏感的一种方法。但是它有一个最大的局限性，就是只有局部的治疗效果。因为淋巴瘤是一个全身性的疾病，只有在早期的时候，它是可以比较适合做一些放射治疗。但晚期的时候，放疗作用就不大了。 其实，淋巴瘤最早的时候，首先是发现放疗效果非常好。但是它因为刚才讲到的特点，容易全身扩散，所以放疗慢慢慢慢在退居到相对比较靠二线，比较边缘的一个位置。化疗的进步，使它走到了治疗NK/T，治疗所有的淋巴瘤的总体的治疗的舞台的中央，这是一个特点。所以，目前的情况下，因为化疗效果足够好了以后，很多情况下，放疗是不需要的。 所以，一般情况下，哪些情况要做放疗呢？比如说肿块原来比较大。怎么叫大呢？7.5公分，或者是10公分，不同的书不同的定义。这样大的肿块，即使我们用了CHOP，效果已经达到了完全地消散以后，我们感觉，而且数据也提示，我们最后加上放射治疗以后，它的局部的复发率会下降。这是一个我们经常惯常的做法。 但是，有些我们还要提醒，如果儿童，小孩的话，小于14岁的话，一般最好要咨询一下医生，要不要做这个放疗。因为放疗对局部的一些副反应比较厉害，比如说照到骨骼上面，会影响到骨骼的发育。小孩发育要长高，所以你放疗以后，会造成他的骨骼发育的一个畸形。这个时候会造成长大以后，局部会出现很多，容貌，各方面的一些影响。所以这一点我要提醒。 总体来讲，我们所有的淋巴瘤都是以化疗为主。化疗如果存在不够好，不够完美的地方，有时候会用放疗帮忙来补充。当然，讲到间变大细胞淋巴瘤，假如它复发以后，或者它有肿瘤压迫到重要的结构，比如说脊髓，压迫到一些结构，造成一些很大的影响的情况下，我们一般要加考虑，要补充这个放射治疗。一般不是以放疗作为我们的首选。 Q7: 化疗的药物毒性 现在，目前根据大量的一些临床研究的结果，我们逐渐国内外专家，已经慢慢达成了一个共识，就是我们的治疗，实际上用哪一些方案效果比较好，大家已经有一个共识。所以，我们行业上有一个指南，我们中国有指南，国外也有指南，就是规定。让我们医生，不管是年老的医生，年轻的医生，用一些方案以后，疗效会比较统一。比如一线的话，刚才讲到CHOP，是目前公认的，相对来讲疗效是比较好。还有二线的多个方案。不良反应方面总体来讲是不算太大。而且这些毒性是可控的，而且这些毒性是可以恢复的。 但是，我们还是要重视一些少见的一些毒性，比如说心脏毒性。因为我们淋巴瘤的病人生存期比较长，我们要考虑他将来的生活质量的问题。比如说这个心脏毒性，CHOP，像阿霉素心脏毒性相对会比较大一些。但是只要我们控制好它的一个总量的情况，其实问题不算太大。当然，我们国内目前还有一些同类的蒽环类的药物，有一些同类的药物，它疗效相似，但心脏毒性明显下降。比如说表霉素，或者吡喃阿霉素、THP这些，都可以替换它CHOP里面一个关键的药物，蒽化类叫阿霉素，我们可以替换它，产生同样的效果。但是它心脏毒性明显下降。 当然，其他的不良反应，比如说骨髓抑制，比如说产生一些恶心呕吐，比如说它还有其他带来一些问题，基本上我们都有一些方法，来帮助恢复，而且一般都能够完全地恢复，我想大家不用太过担心。 Q8: 间变大细胞淋巴瘤是否需要移植 其实，移植是相对是比较后面的方法，只有在我们一线效果不好或者复发以后，我们才考虑的方法。而且移植跟ALK阳性、阴性其实没有太大关系。因为阳性也有效果不好的一部分，阴性也有效果不好的部分，当然阴性也有效果好的部分。自体移植就是针对这些阳性、阴性的病人，在一线方案CHOP治疗效果不好，或者无效，或者是复发以后，我们采用这种方法来治疗，来提高它的疗效。 Q9: 治疗间变大细胞淋巴瘤的新药 我们现在所有的肿瘤都进入靶向治疗时代。当然我要说的，并不是靶向治疗现阶段可以解决我们所有的问题。只是说我们现在的靶向治疗，可以使我们传统的治疗，比如说我们淋巴瘤传统的化疗，能够进一步提高疗效，所以这样的理解会比较好。因为ALK阳性，是基因的一个过度表达，我们有一个药物可以针对这个情况，所以这些ALK阳性病人，我们用这个药来治疗。不用化疗，它也可以有一定的比例能够明显地缩小，有效。而且这样的话，它可以使我们有更多的病人获得缓解的机会。这是一个不错的结果。 当然，我们还有其他的一些新药也可以用到这个方面。比如说我们国内现在的一类新药，叫西达本胺，其实这一类药叫HDAC抑制剂，就是组蛋白去乙酰化酶抑制剂。这一类药是有多个，国外也有几个药已经上市。在中国是我们自己研发出来的一类新药，而且跟国外的还有些不同，它还有选择性地提高免疫功能，等等。所以，这一类药目前是刚刚上市，所以是比较热，大家比较关注。而且我们国内，组织多家医院的一个研究来看的话，它对T细胞淋巴瘤的效果，在靶向治疗里面，可能是一个不错的。比如说在间变大细胞淋巴瘤，它的有效率可以达到30%左右的一个缓解率，是一个不错的结果。当然，我们不会满足于现在这样的结果，这个药我们将来还要考虑，它跟传统的药物，是怎么样的关系，它能不能跟传统的化疗结合起来做，传统的其他的药物结合起来做，进一步提高它的缓解的质量，使更多的病人能够完全缓解，有更多的病人缓解的时间能够越来越长。这是我们正在努力的一个方向。 Q10:一线治疗可以使用西达本胺吗 我们现在有很多新药出现，其实新药要推到，从复发推到一线，它有一个过程。这是一个非常严格的医学的统计的一些指标来控制。假如我们证明了一个新药，它比现有的方案更好，它就可以往前推一步。比如说我们要把西达本胺用到间变大细胞淋巴瘤一线首选的话，我们要做一个临床研究，来证明西达本胺是超过现有的CHOP，目前是没有证据的。所以目前，CHOP仍然是我们首选的方案。也就是说，西达本胺还要过一段时间才能够用到一线的病人。 当然，我们现在做的一个临床研究，我们证明的就是，我们不是把CHOP推倒，而是我们能不能用西达本胺来提高CHOP的效果。也就是说，我们CHOP是不动的，这个平台是不用变的，但是我们会设计一个方案，比如说像预后比较差的，一些晚期的，有B症状发热的病人，我们能不能把它跟CHOP结合起来用？或者是CHOP治疗以后，我们在后面的维持？这就是我们医生正在努力去证明的一个，非常好的一个方向。所以你就可以清楚，西达本胺目前我们国家批准的适应症里面，还是主要在二线，就是说CHOP复发以后，我们可以作为它主要的一个选择。 Q11: 西达本胺治疗复发难治间变大细胞淋巴瘤的效果 是这样的，因为我们做的观察是T细胞淋巴瘤，这T细胞淋巴瘤有多种，中国比较常见的是NK/T、血管免疫母，还有就是我们刚才讲到的一个间变大细胞淋巴瘤，当然还有一些其他少见的T细胞淋巴瘤。实际上，这个药，西达本胺对于多种的T细胞，效果都还不错。特别是血管免疫母效果是最好的。第二个可能就是间变大细胞淋巴瘤。 但总体来讲，它每一组的例数都不是非常的多。它的疗效可以达到大概30%左右的病人是有效的。所以这个比例不算太高，但是作为一个不是化疗药物，作为它一个全新的口服的药物，其实这个疗效已经是很不错了。 Q12:西达本胺可否用于一线维持治疗 作为我们专业的角度讲，我们还是认为，还要一定的时间来证明。但是未来的话，我认为它在一线是能够发挥作用的。我们知道，在国外这一类药也在做，就是把它放到一线去，跟CHOP结合起来，比如说国外叫Romidepsin，它就叫RCHOP。这个就是一个目前治疗T细胞，它正在研究的。这个结果对我们来讲是非常重要，欧洲在开展这样的临床研究。我们相信它结果出来以后，那就是可以证明，我们加上去会更好。这个我们还需要等一段的时间。 Q13:西达本胺起效的时间 时间是一个很重要的起效的一个因素。我们知道西达本胺是口服的药，口服药起效是比较慢的。它血药浓度，它吸收进去，慢慢慢慢，血里面浓度，它积累了一定有效的浓度，达到一个比较高的水平，跟我们血管里面注射进去的速度是完全不一样的。所以，起效相对会慢一点。还是比较强调，比较会出现这样的一个情况。它其实慢也不算太慢。根据我们的临床研究来看的话，大概平均六周左右，是一个半月的时间，我们看到起效的时间已经到了。如果超过六周，都还没有看到任何的变化，可能病人出现有效的机会会非常少。但是没有达到六周的话，只要它肿瘤不是大得很快，它还是比较稳定，或者稍微有缩小这样的情况，我会强烈建议，继续等，等到六周，或更长一点时间，等它的疗效充分发挥出来，才能够证明，这个药到底对你有没有效果。 当然，我们看到有些病人其实还没到六周，他的疗效已经出来了。也就是证明，其实我们人体是非常复杂的。个体差异是比较明显的。我想这个六周对我们来讲，是需要记住的一个时间的节点。 Q:专家对你说 各位病友，我想我在这里跟大家讲几句，我想得了淋巴瘤，得了T细胞淋巴瘤，可能大家都特别的担心。我想目前的进步是非常大的，医学的进步是很大的，特别是间变大细胞淋巴瘤，它是T细胞里面，亚型里面效果最好的一个类型。而且，我们目前的传统的化疗药物，已经产生了相当不错的一个结果。即使它效果不好，我们还有一些二线的方案，还有靶向治疗，我们还有骨髓移植，所以我们这些方法用上去的话，是能够使总体的治疗效果是相当不错的。所以，我们不要太多地悲观，即使靶向治疗效果不好，我们也还有一些化疗药物，来进行一些补充的话，我们还是有一些治疗的机会。所以我们一定要跟医生，跟医院积极地配合，来把这方面做好。而且我相信这治疗效果一定是不错的。
黄慧强 教授，主任医师 ，博导 中山大学肿瘤医院内科副主任 专长：恶性淋巴瘤诊断与治疗，特别是NK/T细胞淋巴瘤 |
加油吧我很好 发表于 2015-10-29 14:57
什么是亚型？
玉玲珑 发表于 2015-11-15 18:41
医生你好.我老婆今年3岁.7月份检查出患了弥漫大B细胞淋巴瘤(右乳肿块7.5X4.5X3)经过化疗4次后复查肿块完全 ...
玉玲珑 发表于 2015-11-16 12:56
谢谢孔雀河，中枢预防是不是做腰穿，我化疗五次做了六次腰穿，医生建议化疗八次，放疗20次，很纠结因为我的 ...
幸运谷 发表于 2015-11-1 06:23
所有的官方文献都说ALK+间变大好治，但实际上我接触到这个型的人，6个都是20岁以下的少年，3个需要 ...
幸运谷 发表于 2015-11-1 06:23
所有的官方文献都说ALK+间变大好治，但实际上我接触到这个型的人，6个都是20岁以下的少年，3个需要 ...
幸运谷 发表于 2015-11-1 06:23
所有的官方文献都说ALK+间变大好治，但实际上我接触到这个型的人，6个都是20岁以下的少年，3个需要 ...
破茧成蝶 发表于 2016-6-9 22:56
我也是 一开始医生就说好治，现在治疗中进展非常严重，信心一次次被打压
...
同样的经历 使我们与你感同深受!
这里是病友帮病友一起度过难关的精神家园!
