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【专家说】郭晔主任详细讲解PET-CT在淋巴瘤检查中的价值

2018-1-30 12:29| 发布者: 孔雀河| 查看: 4538| 评论: 12|原作者: 孔雀河

PET-CT在淋巴瘤,是一种革命性的检查手段,根据肿瘤的活性程度,而不是根据空间构象的差别决定肿瘤的良恶性…

第四十二期 《专家说》
本期主题: 预防中枢侵及的鞘注治疗
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Q1:PET-CT检查与CT及核磁检查的区别及优势
PET-CT问世以来,如果我没记错,应该已经有超过十年的历史了。最早它是应用于肿瘤的一些诊断,包括早期发现。那为什么?因为我们通常讲的CT或者磁共振,都是一些影像学的手段,是通过一些空间效应来检测出一些异常的占位,来决定到底是肿瘤还是一些良性的病变。当然这个当中可能不同的肿瘤它可能会在CT、磁共振上会有区别,或者不同的脏器也适合做不同的检查。但是PET-CT最大的和CT、磁共振的区别,它采用了一种示踪剂,这个示踪剂,我们称为18F-FDG,其实它是一个葡萄糖的代谢物。那我们知道肿瘤本身,肿瘤细胞跟正常细胞相比,它更多的是需要摄取营养才能够生长,而葡萄糖就是所有细胞当中非常重要的营养来源。而研究表明肿瘤细胞需要摄取的营养,特别是葡萄糖,比正常细胞要多很多倍,所以你把这个示踪剂葡萄糖打进去以后,更多的会被肿瘤细胞所摄取,这样就造成在它的影像显像上面,在肿瘤细胞会非常亮,而在正常细胞虽然它也有摄取,但相对来说它的亮度会没有肿瘤细胞(亮)。所以这样子在某种影像,是根据摄取的强度来决定它是良性还是恶性的。往往恶性肿瘤特别是恶性程度更高的肿瘤,它对于葡萄糖的依赖更强,所以它摄取的示踪剂更多,所以它更亮。所以这跟CT、磁共振最大区别就在于,并不是完全根据一个空间效应,比如说你的位置、你的大小、你的CT值,你在磁共振上衰减的程度来决定良恶性,而根据你摄取葡萄糖的代谢能力来决定你是良性还是恶性。
当然我们也要知道,PET-CT它的摄取并不是仅仅有肿瘤有摄取的,我们通常来讲,比如说你是一个活动性的炎症,这个炎症本身它就是高摄取葡萄糖的,因为在炎症的时候它的细胞的代谢会增加,所以摄取的能力就要增加。那另外第二个,我们的脑细胞,脑细胞跟正常体细胞相比,葡萄糖是它唯一的代谢来源,所以这个时候你给病人做PET-CT,他的脑的代谢往往会比其它的细胞的代谢要高,所以这就为什么脑瘤往往不会单纯的依照PET-CT,或者脑转移,依照PET-CT来决定脑内是不是有占位,而更多地会依赖于磁共振。
所以PET-CT在肿瘤,特别在淋巴瘤,它是一个非常革命性的一种检查手段。它抛弃了以往,往往根据空间构想的差别来决定肿瘤的良恶性,而根据肿瘤的活性程度来决定。所以在临床工作当中,特别在淋巴瘤里面,我们要追求的是一个代谢的缓解,而不仅仅是在CT、磁共振上看到一个占位的缓解,所以应该说它比CT、磁共振更敏感、更特异。

Q2:为什么PET-CT检查在淋巴瘤诊断中被越来越广泛的推荐使用
因为我们知道淋巴瘤跟其他的肿瘤相比,它有非常独特的地方。我们比如说一个肺癌,它往往是一个肺部的疾病,当然它可能有其他部位的转移,但是淋巴瘤本身就是一个系统疾病。我们知道人的淋巴细胞或者淋巴组织是无处不在的,所以你要准确地来反应肿瘤的程度,我们以往的做法可能是这个病人要做全身CT,从头部一直做到盆腔,那这个时候还是有可能会遗漏一些很小部位的一些淋巴结或者是肿瘤性的病变。而你做PET-CT,它本身就是一个全身性的情况,所以它非常能够判断所有的淋巴组织,包括结内或者结外的淋巴细胞,是不是有存在淋巴瘤的可能,所以这对于淋巴瘤是非常合适的,因为它本身是一个系统性疾病,而这个检查又是一个覆盖全系统的一种检查方法。所以这就是为什么近年来发觉它在淋巴瘤的诊断、帮疗效评估,对于相比其他实体瘤的话,它更为重要。所以在淋巴瘤里面它的指南的更新,包括一些研究的发展,也比其他实体瘤来的更广泛,也更深入的原因。

Q3:PET-CT检查对于初次诊断淋巴瘤的意义
在初次诊断,我想淋巴瘤在你第一次就诊看医生的时候,你明确肿瘤的分期是非常重要的。因为我们知道淋巴瘤虽然它是一种系统性疾病,但是它的分期,首先它是跟预后是相关的。而且在某一些淋巴瘤的亚型当中,如果是局限期的病变和广泛期的病变,它的治疗模式会有不同,可能有一些甚至会存在是不是要做放疗,或者是局部治疗的手段,所以对于这部分淋巴瘤,你决定这个肿瘤的分期,特别是它是局限期还是广泛期是至关重要的。所以我们在很多如果适合做PET-CT检查的淋巴瘤类型当中,我们都需要尽可能的在基线完成一个PET-CT。而且在我刚才讲课的过程,包括一些听众提问的环节也提到了,如果说你在基线没有做PET-CT,而你在治疗以后再做PET-CT,这个时候缺乏一个基线的比较的话,这样你对于结果的判断可能会带来很大的一个困扰。所以虽然说您刚才也提到PET-CT它目前作为一个相对比较昂贵的手段,但是我们一定要明确,如果是适合做PET-CT的淋巴瘤类型,这个大概7000块到1万块,因为在不同的地区可能有差别,还是非常值得的,因为它能准确地判断你的肿瘤分期,进而能够带你接受更适合的治疗。这个它带来的意义,甚至比你节省这一点钱,我觉得是更为重要的。另外更关键就是,对于一些可以治愈的淋巴瘤类型来讲,它最终的PET-CT的评估,如果你有基线做对照的话,它可以更准确也更直观。

Q4:PET-CT检查诊断淋巴瘤骨髓侵犯的优势
在今年14年的PET-CT的指南更新,除了它的判断方法有一些改变,最主要的就是对于淋巴瘤骨髓侵犯,它做了很重要的一个定义。很多的研究都证明,虽然淋巴瘤它作为一种血液肿瘤,是有一定比例的骨髓侵犯,但是它跟白血病的骨髓侵犯会有存在本质的区别,因为白血病的骨髓侵犯往往可能是在它的骨髓液当中就有白血病细胞,但淋巴瘤的侵犯,除了在骨髓液当中有可能会有淋巴细胞,有一部分淋巴瘤,它在骨髓的侵犯是表现在骨髓腔的骨皮质当中,会有一些附着,肿瘤细胞的附着。所以有的时候也证明了,就发现你如果对病人去做骨髓穿刺,你可能发现是阴性的结果,找不到淋巴瘤细胞,但你让病人去做PET-CT,你会发觉这个病人有局灶性,甚至是弥漫性的骨髓侵犯。所以很多的研究都证明PET-CT对于淋巴瘤骨髓侵犯的话,它的准确度已经能够和你的骨髓穿刺加活检相媲美了,所以你再额外的做骨髓穿刺活检,并没有发现更多的骨髓侵犯的比例了,所以这是一个非常重要的革新。当然在新版本的PET-CT指南里面也说了,如果说你的PET-CT做出来骨髓是阴性的,但对于某一些类型,你还是需要来明确做一个骨髓穿刺和活检来补充,也就是说阳性可能就不需要了,但阴性还是需要的。另外在今年的PET-CT的标准里面,另外还有一个改动,就在于如果说特别对某一些类型,比如说像类似于滤泡淋巴瘤,甚至是弥漫大B,如果你在之前的检查里面已经发觉这个病人已经是处于广泛期的状态,比如说已经有一些脏器累及了,这个时候你再额外的多做骨髓侵犯,可能并不会改变你的治疗模式了。所以这个时候你的PET-CT的结果也可以去替代骨髓穿刺的结果。在这一点,在某一些血液科和肿瘤科的医生的理念当中,我觉得还是有差别的。相对来说指南的更新,更多的是从实用的角度来判定,但血液科医生往往是从治疗白血病的经验出发,他认为淋巴瘤也需要在治疗前、治疗以后去做很频繁的骨髓穿刺和活检。但不管怎么样讲,这个PET-CT对于骨髓侵犯的界定,可能会使一部分病人避免不需要的骨髓穿刺和活检,这样子进一步有可能减轻病人创伤性操作,因为临床上确实有很多病人对穿刺和操作是有带来一定的顾虑的。但是我们一定要明确这个肿瘤是哪种类型,我们治疗是要达到什么目的,然后再决定怎么来运用PET-CT和骨髓穿刺活检来做有机的一个结合。

Q5:可否由PET-CT结果决定活检穿刺部位
这方面的研究的定论目前还是不确切的。因为我们知道一个淋巴瘤,当全身都有多发的淋巴结,我们通常讲,相对比较容易取得是颈部的淋巴结,第一个它的血供比较好,第二它暴露在外面,外科医生操作会比较方便;相反我们要避免去取一些腹股沟的淋巴结,因为它可能本身就是有很多良性的淋巴结增生在里面。所以这个时候你就通过PET-CT来判断,比如说你依照SUV值的大小来取SUV比较多的话,理论上是可行的,但事实上你在实际操作当中,你要考虑到解剖结构的问题,就是外科医生到底是适合做哪个部位的穿刺,所以相对来说我们不太会这么做,因为这样子会造成一个误区,也就是说你这个病人还没有诊断淋巴瘤,这些病人都去做了PET-CT,然后再根据PET-CT来取活检,万一如果做出来不是淋巴瘤的话,你可能比如说是一个良性的慢性淋巴结增生,这样就会造成病人无缘无故很早就去做了一个PET-CT的辐射,所以一般我们临床上是不建议这么做的,更多的是根据解剖结构,或者根据某一些CT的表现,或者是它的质地来决定哪个部位来取。那相对来说你讲的这种情况在某一些低度恶性有可能会产生,也就是说一部分淋巴结可能它是良性的,有一部分甚至是交界,有一部分已经转变为恶性,在某一些滤泡里面会有这种情况,我们在临床上也碰到过,之前连续取都是良性,到后来连续取出来一个是一个低级别的滤泡。但是我们要明确这种病人首先如果是很轻的话,你早期诊断和他晚一点诊断对他的预后价值,就他的治疗结果差别不大的,但相反我们需要马上治疗的,要获得治愈的淋巴瘤类型,比如说弥漫大B,它往往不是这种情况,一做要么就是,要么就是不是。所以我觉得最终还是取决于哪种类型,来决定取活检的时机和部位,我个人是不推荐根据PET-CT的结果来取活检。
当然另外还有一种情况,在滤泡淋巴瘤,它会涉及到每年大概有3%的病人会产生大细胞的转变,也就是说它会从低级别的滤泡转变为中级别的弥漫大B,对于这部分一旦发生转变的话,一般认为它的预后会比较差,所以后期发生转变,他需要做积极的治疗,甚至包括自体干细胞移植,所以对这部分病人很多指南就推荐,如果滤泡淋巴瘤有进展,我需要再取一个活检来证实它是否转换,所以在这个特定的时候,有可能你去做PET-CT,因为有很多研究证明在滤泡淋巴瘤的转化有可能它不是所有的淋巴结或淋巴细胞都有转化,可能在某一部分有转化,这个时候你去做一个PET-CT,在解剖结构,手术可行性的情况下,尽可能的去取SUV比较高的话,这样你有更多的几率可以发现已经转化的细胞,从而改善你的治疗,所以这是另外一个情况的情形。

Q6:治疗结束后和治疗中期进行PET-CT检查的意义
我想首先基线评估它是明确一个肿瘤的分期,通俗讲就明确肿瘤的范围。治疗以后的评估也就是全部结束以后的评估,我想更多的是针对于可以治愈的淋巴瘤,比如说类似霍奇金淋巴瘤或者弥漫大B,我们需要知道的是这个肿瘤它已经全部消失了,或者从代谢水平已经全部消失了,那这个时候是非常重要的,因为这个结果就决定了你是不是可以终止治疗,还是你需要换方案或者接受其他的治疗。但是相反,如果你的肿瘤它是一个不可治愈的,比如说这种系统性的滤泡淋巴瘤或者是慢淋的话,这个时候最终治疗以后的PET-CT对他来讲,无论他是否是完全缓解还是没有完全缓解,事实上对他后期的指导意义并不像霍奇金淋巴瘤或弥漫大B那么强。那这个时候我会更多地不考虑让病人去做治疗以后的评估,这样子你通过普通的CT检查的话,你完全可以明确这个肿瘤是不是对你的治疗有效,然后来决定患者后期进入后期的一个随访阶段。所以在不同的淋巴瘤类型,随着你的治疗目的不同,你是否要做治疗以后的评估是非常重要的。
关于中期评估在很多的研究,目前还是处于一个初步的阶段。特别目前的研究表明,在某一些低危的,特别是局限期的淋巴瘤,包括霍奇金乃至弥漫大B,如果你通过中期评估,如果你能够筛选出预后比较好的人群,他后期的包括化疗的治疗强度,乃至局部放疗有可能可以避免。所以对这部分患者来讲,中期评估可能对他后期的治疗有意义的,但是中期评估的方法、时间点跟治疗后评估是有显著的一个差别的,这也是需要我们广大的患者注意的。

Q7:如何选择PET-CT检查时间
我想我们大部分的淋巴瘤化疗,往往它的间隔周期是三周到四周,但是我们需要明确,就是我们的化疗药物,特别类似于美罗华这一类的单抗可能会对人身体内细胞会产生一些变化,举个例子来讲,美罗华可能会导致我们因为ADCC的效应造成免疫细胞会有增生,恰恰这种免疫细胞又是比较容易摄取SUV的,或者我们叫18F-FDG的,所以这个时候如果你用了化疗,特别用了美罗华的治疗以后,你在很短期内去做的话,你会发觉某一些细胞是摄取,但可能这并不是肿瘤细胞。第二个我们做了化疗以后,很多病人可能会因为白细胞低,去打一些GCSF,也就升白针的注射,我们知道升白针对于骨髓它有很强的刺激作用,那骨髓的干细胞本身也可能是摄取18F-FDG的,所以你有可能在你打完升白针马上去做PET-CT,你会发觉他的骨髓都是弥漫性浸润,那某一些没有经验的核医学医生会把它误读为这是一个骨髓侵犯,但事实上这是一个打完升白针正常的反应。第三个有一些病人打完化疗以后,短期内可能会出现一些胃肠道的不适,甚至有一些胃肠道的炎症,这个时候太早做,它也可能会产生消化道粘膜的,对于18F-FDG摄取,就会表现为胃或者肠的有一些PET-CT的阳性,所以这种情况我们一般都认为这是PET-CT的假阳性。
那怎么来避免假阳性?那时间的间隔是非常重要的,所以我们一般认为如果你是在治疗以后做的话,与化疗最好间隔四周,因为往往四周以后,无论是一些化疗的副作用也好,对于细胞的影响,或者说一些本身的骨髓的恢复,比较能够避免它的假阳性。但是仍然你要注意如果基线没有的病灶,而在你治疗以后出现,特别在消化道空腔脏器,你一定要考虑假阳性的可能。而我们放疗,因为它的射线对于细胞带来的影响,它的滞后效应更为明显,所以一般认为它需要2到3个月,所以一般认为如果你病人做了局部放疗,你要明确这个肿瘤它是不是没有摄取的话,你需要至少间隔两个月,所以这是治疗以后的。
但在中期评估又有所区别,我们知道中期评估因为你的化疗都是每三周,如果你建议病人四周做,我们不可能因为为了你去做一个PET-CT避免假阳性而推迟你后续的治疗,在这个时候你可能就需要在三周做,但现在有很多的研究表明,如果你做中期评估的话,你更多的是应该去抓SUV的下降幅度,而不是去抓这个病人是有摄取还是没有摄取,因为这时候你要决定的是肿瘤对于化疗的敏感性,而不是决定这个肿瘤是否达到完全缓解还是没有。所以在SUV这个下降参数来讲,很多研究证明它的时间点来讲,跟之前的你是否阳性还是阴性会有区别,它对于时间的影响会比较小,所以我一般如果你要做中期评估,特别你要检测SUV的下降的话,你在两周到三周之间做,就是可以允许的,当然你更可能的靠近后面的治疗周期可能是更有利一些。

Q8:如何看懂PET-CT报告
我想应该说因为PET-CT它是一个全身性的,所以它的报告跟我们普通的CT、磁共振来讲它更复杂,它可能会至少有两页甚至三页的通篇的一些文字的描述,这个里面会夹杂一些SUV的数值,所以有的时候我们普通的病人或者家属来讲,看起来就很费力。那么首先要明确就是我们通常讲的SUV值,也就是某一个细胞对葡萄糖的示踪剂的摄取能力,通常来讲大于3以上,你就要比较怀疑是一个肿瘤细胞的摄取了,往往正常细胞是小于3的。但是在这个过程当中是有一定的个体差异的,因为我们知道我们每个人的细胞代谢会有不同,年纪大的年纪轻的也不同,那小孩可能你去做PET-CT的话,他有很多良性的淋巴结,他有摄取,因为他的新陈代谢比较旺盛,所以SUV的值它并不是固定不变的。核医学医生怎么来判断它SUV是高还是低,是良性还是恶性,它更多的是有一个参照物来的。所以以往的标准认为,对于肿瘤来讲,可能它的纵隔的我们称为叫纵膈血池的SUV是一个比较好的参照物,但最新的研究都已经证明了,对于淋巴结来讲,它本身的摄取会比普通的正常细胞要略高一点,所以现在的标准都已经采用肝脏的SUV作为一个摄取了。所以现在如果你去在一些大的中心,特别是你怀疑已经确诊淋巴瘤,很多报告当中会给到你一个纵膈血池的SUV和一个肝脏的SUV,那这个时候的话,我们普通人来看这个报告,你只要看你的淋巴结或者某一些器官的SUV值是高于肝脏的话,它往往就预示着它是恶性的可能。很多的核医学报告当中,它会后面有一个结论性的意见,分不同的脏器,会给你一个相对的诊断的推测。在某一些淋巴结或者一些明显的一些实质脏器的占位,它有很高的SUV的话,他会认为是淋巴瘤,但有一些很多的良性病变也可能。举个例子,比如说我们非常普遍的,比如你有一个甲状腺炎,它也可能会有摄取,但核医学科医生他可以根据经验来判断这可能是一个良性病变,或者你有一些肺炎的情况也可能来判断,所以我们一般尽量的还是要读PET-CT最终的一个结论的意见,我们没有必要单纯的计较某一个部位的SUV很高,而你不去看核医学医生给到一个意见。当然我个人觉得最终的解读还是要有赖于临床医生来再帮您判断,千万不要自己拿了一个报告去网上去做一个检索,有的时候很可能会被某一些观点所误导,因为特别是在基线和治疗以后,它的解读,特别在治疗以后是非常关键的。

Q9:肿瘤评估英文缩写的含义
我想CR、PR、SD、PD,这个是在所有的肿瘤评估里面所专用的一个术语。我想CR,它是英文缩写,代表完全缓解,PR代表部分缓解,SD代表疾病稳定,PD代表疾病进展,所以这是在所有的肿瘤都是采用的。但是实体瘤跟淋巴瘤它的测量方法是不一样的。实体瘤我们一般是用肿瘤的单径来测量,也就看它缩小的幅度。但是淋巴瘤我们更多的是用双维来测量,因为淋巴结它相对来说是一个比较圆形或者椭圆形的,它往往出现不规则的几率会比实体瘤要少,所以它往往用双径来测量,所以这是实体瘤跟淋巴瘤测量方法上的不同。
第二个,在目前特别是对于霍奇金淋巴瘤或者是弥漫大B来讲,我们追求的是要代谢的缓解,所以新的标准已经把CR、PR、SD和PD和PET-CT来紧密的结合了。也就是说举例来讲,一个霍奇金或者是弥漫大B,它的报告出现是一个CR的话,它往往并不是一个单纯的CT影像学的报告,它往往需要有赖于一个PET-CT的检查,只有PET-CT里面发觉没有有活性的SUV摄取,这样才能够认为这是一个完全缓解。另外即便在这个时候它的CT仍然发现有一些淋巴结的肿大,它也不能说明(什么)。也就是说在淋巴瘤的疗效评估,在霍奇金或者弥漫大B,这个PET-CT已经是要高于普通的增强CT的,关键就在于它是看活性,而淋巴结包括CT它是看一个空间构象。我们知道淋巴结跟其他的脏器会有不同,特别是一个很大的淋巴结,它打完化疗以后,可能它会存在一些肿瘤的纤维化或者是一些疤痕的增生,所以这个时候事实上是没有淋巴组织了,所以这个时候你更多的是需要依赖于PET-CT来检测活性。所谓PR,也就是说你打完化疗以后,可能它的肿瘤的最长径和垂直径,它缩小超过50%,在CT上会认为是一个PR的状态,但是这个时候也要用一个PET-CT来检验,如果说你的PET-CT残留的肿瘤是没有活性的,这个时候PR有可能会转变为CR,但是如果PET-CT同样也是有活性,但你肿瘤缩小超过50%,这个时候就会被认为是一个PR的情况。那知道了CR和PR,PD和SD比较容易判断了。所谓PD就是肿瘤有活性,但是它的肿瘤的体积又明显增加了,而SD也就是肿瘤有活性,但是它体积没有增加,所以这是一个判断。
那将来的趋势来讲,可能更多的就是依赖于中期、基线的PET-CT和治疗以后的PET-CT来做对比,更多的依赖于代谢的变化,甚至会依赖于SUV值的变化,而不是依赖于一个CT的空间构象的一个变化。

Q10:PET-CT检查在不同亚型淋巴瘤诊断中的意义
这是非常重要的。因为淋巴瘤通俗来讲它分为低中高三种类型,或者称为叫惰性、侵袭性、高度侵袭性。那很多研究都证明,就是侵袭性淋巴瘤和高度侵袭性淋巴瘤,它对于18F-FDG的摄取是比较强的,所以这些肿瘤是比较适合去用PET-CT来做分期或者疗效评估的。而相反在某一些惰性,比如像慢性粒细胞白血病或者某一些结外边缘区淋巴瘤,因为本身这个肿瘤它都是比较慢性的,如果你用它的肿瘤的增殖指数,我们知道比如说类似于ki67这种指数,你会发觉它增殖指数非常低,甚至小于10%,所以这种肿瘤它本身是自限性的,所以就证明它跟正常细胞对于摄取葡萄糖代谢能力可能差别并不是很大,所以如果对于这种亚型去做18F-FDG的话,你会出现一种情况,一个它的SUV摄取会非常低,第二个在某一些部位甚至出现SUV不摄取的情况,所以这个时候你对于肿瘤的整体的判断来讲,PET-CT就帮助不大了,是因为这些细胞本身先天就对于18F-FDG的摄取能力会比较弱,或者是明显的跟正常组织没有差别,这样你就不能够体现PET-CT在正常良恶性细胞之间的一些差异了。所以并不是所有的淋巴瘤适合的,所以也就是刚才我说的,就是千万不要在淋巴瘤亚型出来之前,就盲目的去做一个PET-CT。你一定要知道这是哪一种类型,至少要明确这是一种侵袭性的或者是高度侵袭性的,这样你去做一个PET-CT才有意义,不然你一个惰性淋巴瘤,你去做了话,这个PET-CT实际上它并不能给你带来更多的信息,也不能够因此而改变你的任何的一个治疗方向。

Q11:随访是否需要进行PET-CT检查
有很多的淋巴瘤病友有一种倾向,就是治疗以后可能他完全缓解了,但是他非常担心复发,所以他有的时候会每年去做一个PET-CT甚至,或者他的可能这个肿瘤是比较惰性的,但他也很担心是不是有转化,所以他也会经常去做PET-CT。但首先很多研究都已经证明了,淋巴瘤的复发,更多的是症状上的改变,而不是影像学的发现,甚至是PET-CT的检测。所以从理论上讲,首先更多的无论是国际的指南,都不主张淋巴瘤病人缓解以后去定期的做PET-CT来早期发现,因为它跟你的体检,定期的体检以及你的症状的改变来讲,并没有增加更多的信息,所以这个时候反而是增加了你辐射的风险,而不会增加更多。所以所有的指南包括国内来讲是不推倡的,这个时候是没有必要的,你更多的是应该关注你的症状和你定期到医生去做体格检查。甚至有很多研究证明你很频繁地做CT,都不能够很有力地发现肿瘤。所以医生的体检,一些必要的实验室检查和自己对症状乃至一些肿瘤B症状的一个判断和随访是更关键的。当然你说滤泡淋巴瘤,如果说你为了早期发现它的转化是不是一定要去做,那我个人觉得有很多的其他的方法也可以替代PET-CT,没必要用一个相对价格比较昂贵的又有辐射的一个核医学手段。你可以通过定期的体检或者做一些CT,包括说乳酸脱氢酶的上升,来决定是不是有转化。更多的还是要关注他的体格检查和一些症状的加剧,来决定是不是能够发生或者发生转化。

Q12:PET-CT检查的安全性
这是一个比较专业的问题,虽然我不是核医学医生,但是据我了解的一些经验来讲。我们称为叫氟-18,它本身是一个放射性同位素,但是它相对来说是一个辐射量比较低的同位素,它的半衰期大概在一百分钟左右。所以我们一般认为讲,就是五个半衰期以后,它的放射性同位素就衰减了,所以你如果算的话,那一百分钟或者两个小时左右大概你打完针,然后过十个小时这个示踪剂,或者说这个同位素就已经代谢了。所以它虽然有一定的辐射,但是它的波长很短,它对于正常细胞的影响相对是比较轻的。有很多的研究证明,一次的PET-CT和你没有经过它的辐射的吸收量可能是不存在显著差异的,跟我们其他的肿瘤比如像类似于碘-131治疗甲状腺癌是不一样的。那种治疗以后,它的半衰期很长,所以它的辐射的它的浓度会比较高,所以它需要做一定的隔离。而对于氟-18来讲,相对来说它的代谢比较快,半衰期比较短。相应来说很多研究或者是一些指南都没有对你病人做了PET-CT,是不是要做隔离做统一的规定,因为一般认为它的距离来讲,因为它波长很短,它对于周围人的辐射的浓度是非常低的,只要你不是很亲密的接触的话,大部分是可以忽略不计的。但是如果你家里有小孩,甚至老人或者一些体弱多病的人群,那一般是建议在打完针以后十个小时以内去避免接触。因为我们知道如果是儿童的话,特别是他有一些器官,比如甲状腺,他的发育不完全的话,他对于核辐射的摄取会比较高。所以我想大部分人做PET-CT是比较安全的,包括我们医生也是这样,病房里的病人来做了PET-CT,我们也没有说要把他隔离起来,一样的道理。当然一些特殊的人群,比如你是孕妇,可能你就要相应当心一点,因为你很难去估量微弱的射线对你胎儿的一些影响。
第二个问题就在于你到底隔多久做PET-CT,因为我以前也碰到过,有些病人可能在治疗当中发生一些变化,医生希望再做一个PET-CT看一下,那病人就有顾虑,说我两个周期或者三个周期刚做过,我马上又做,是不是有影响?那基于我刚才讲的理论,首先它十个小时它就已经代谢完了,所以这个放射性同位素它不会蓄积,如果不是蓄积的情况下,它就不会对你的正常的细胞造成持续性的一个辐射的杀伤,所以从理论上讲并没有规定说你很短的时间,哪怕一个周期就不能做PET-CT,当然我们这种情况很少。但是在某一些情况,因为淋巴瘤它治疗以后发生了改变,可能是非常复杂的或者多样化的,在某一些治疗周期甚至到两个四个之间,可能因为你CT的表现不典型,让临床医生没办法来判断你的肿瘤对我的治疗方案到底是有效还是没有效,他可能会建议你做中期的PET-CT,所以你可以看到我今天报告当中很多研究甚至有两个周期就去PET-CT,两个周期也就是,如果是霍奇金淋巴瘤是八周,如果是弥漫大B就是六周,所以他们都认为这样做,对于某一些后面的治疗是有指导意义的,所以我想只要它是对你有帮助的,或者说这种治疗,这种复查的密度是有循证学依据的,我觉得我们应该是可以做。你完全可以放心,对身体不会有明显的杀伤。但是我并不提倡是非常频繁的做,在没有一些依据的情况下,如果你的CT在中期已经很明确,说反应了你的肿瘤明显缩小,这个时候并没有必要再去做一个PET-CT来发现什么,因为它并不能解决你的治疗后期会有什么改变,是这样一个情况。

Q13:对因经济因素纠结PET-CT检查者的建议
我想我刚才已经讲了很多,就是在某一些类型,特别是霍奇金淋巴瘤和弥漫大B,那我强烈推荐病人至少在治疗前就分期做一个PET-CT,在治疗以后做一个PET-CT,因为它是决定你的肿瘤是不是能够治愈的很关键的两个检查。
当然如果你是其他类型的话,特别是一些不可治愈的类型,比如说像慢淋或者滤泡的话,你完全没有必要一定需要在分期和治疗后做PET-CT,因为你需要决定的是你的肿瘤的负荷,在治疗前和治疗后是不是有明显退缩,来决定你的治疗有效,然后让病人进入到无治疗的间期。如果肿瘤有进展,可能这个时候你再去做CT,也能发现增大的淋巴结或者是一些器官的变化,这个时候你再做解救治疗,如果有缓解了,你同样通过CT能够判断。所以对于这部分淋巴瘤类型,事实上是没有必要去做。并不是说因为经济条件的因素决定,是科学性上就没有证明PET-CT的价值。
如果说,因为我们知道PET-CT本身是比较昂贵的,这个时候对于霍奇金或弥漫大B,如果我实在不能做,那我觉得你至少要做全身性的增强CT。另外我觉得治疗以后的PET-CT是更重要的,因为治疗以后的PET-CT它是决定你是不是完全缓解,是不是要终止治疗。而你治疗前的PET-CT是为了明确分期,但有的时候明确分期的话,用增强CT是能部分替代的,虽然它的分期诊断的准确性是不如PET-CT,但是它至少是可以反应这部分功能的。而你治疗以后的PET-CT,我刚才讲了,我们是要追求代谢上的完全缓解,这个时候PET-CT就显得更重要了,所以你的经费有限,经济情况有限,你至少要保证治疗以后做一个PET-CT。那这个时候你就能知道这个是不是治疗该终止,还是治疗继续,这个时候你单纯依赖CT的话,你可能要么就是治疗不足或者是治疗过度,所以这个时候是非常重要的。
当然关键还是希望PET-CT,能够作为一个肿瘤,特别淋巴瘤已经国际公认的,在全世界都已经进入医保或者保险范围的,在国内能够更多的进入到常规的医保检查目录当中,这样子能够减轻病人特别淋巴瘤病人的负担,这是未来发展的方向。

专家说新版头图OK.png
郭晔 主任医师 硕士生导师
同济大学附属东方医院肿瘤科
专长:淋巴瘤的化疗、靶向及免疫治疗
中国临床肿瘤协会副秘书长,中国临床肿瘤协会淋巴瘤联盟常委,上海市抗癌协会淋巴瘤专委会秘书长。


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引用 JXP 2018-1-30 15:27
学习了!
引用 希望1 2018-1-30 15:36
有了很大的收获,太谢谢了
引用 WZL8200 2018-1-31 06:10
学习了
引用 开心果果 2018-2-1 08:17
我是霍其金结节淋巴瘤二期的患者,去年七月第五个疗程的化疗和24次放疗后做的,今年的1月29号结疗近三个月又做了一次,却显示腹部肠壁有新生的淋巴瘤,最大的8.9mm,那这是转移了吗?还是需要继续治疗?请教一下

引用 成为 2018-2-3 03:32
我儿子是系统性淋巴增值性疾病
引用 成为 2018-2-3 03:33
肺部感染pet显示 肝脾肿大  全身有十来个包包 还有治愈的希望吗?
引用 南之风 2018-2-3 14:23
更多的
引用 芋儿 2018-3-13 15:11
滤泡淋巴瘤有个问题,B超显示瘤瘤变化不大,甚至有少许变大,但是pet显示摄取范围明显缩小,SUV值也降低了很多。根据郭主任的解说,通过B超显示就可以说明药无明显疗效了,不必做pet了。
很迷惑~~求了解的人帮忙解答下
引用 桑桑 2018-3-15 22:13
那在评估过程中,在同一台机器上做的petct,前后suv的摄取值增加多少我们才认为是有意义的?比如有些病友说进展了,活性增加了零点几
引用 心态 2018-4-2 17:17
讲的非常好,通俗易懂,有收获
引用 蔚蓝雨林 2018-5-3 20:57
讲的很全面,有帮助。谢谢!
引用 Stop! 2018-7-24 21:51
更深刻地了解了PetCT

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