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【专家说】科学看待流式/FISH/血液活检等新的检查手段

2017-12-22 12:28| 发布者: 孔雀河| 查看: 1905| 评论: 48|原作者: 孔雀河

我强烈建议患者要在前期诊断时通过这些检查,把可能影响预后的不良因素查清楚,提高方案选择的针对性,别让淋巴瘤变得复发难治…第三十八期 《专家说》 ...

第三十八期 《专家说》
本期主题: 科学看待淋巴瘤的诊断检查
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Q1:为什么要重视淋巴瘤诊断检查   
因为我们现在都经历着很大的变化,我们现在只靠切了淋巴结做病理这个方法绝对不是世界上通用的标准方法。实际上世界上标准通用的方法,你走到世界上这种比较先进的中心都一定是一个综合诊断的方法,至少或者是有些地方至少流式细胞仪是一定要做的。
我们提倡这么做的好处是为什么呢?因为现在中国的诊断我们不能说所有的水平都是一致的,有很多水平高的地方,也有很多水平低的地方,如果你诊断方法多一点,这个角度多一些,对这种病人误诊率就会降低,实际上病理科医生的压力也会减少,这是一个。
我们在早期做这些检查还有一个重要的使命,我们要把一些特别高危或者是低危或者是分层一定要做清楚。比如说在几年前,我们觉得给病人做FISH是一种浪费,但实际上真的是浪费吗?现在这种机制里面做这种双打击几乎成为一种必要,因为这种病人他是双打击,你给他用一般的方法治疗以后,这个病再复发这个病人就没机会了。我觉得这是第一个。所以我特别呼吁所有的病人,在第一次做检查的时候尽量把这些分层检查也要做全,你要了解你的病是什么,这是第一个。
第二个,因为大家都非常清楚,我们现在淋巴瘤治疗实际上已经是日新月异了,真正说所有淋巴瘤用一个R-CHOP的时代实际上已经过去了,我们都会用不同的方法去处理,给这个病人加一些药或者减一些药来增强它的效果。大家可以想象一下,如果这个病人一个月要吃几万块钱的分子靶向药,他难道不应该在刚刚开始诊断的时候做一个更精确的诊断吗?花个两万多块钱不应该吗?一个药一个月可能药费4-5万。所以,我觉得所有病人开始诊断开始治疗之前,第一件事情应该做的是把他的病彻底的搞清楚,这才是最重要的。这是第二个。
第三个,尤其是对那些复发难治的病人。我们经常看到有些复发难治的病例,这些病人复发难治来讨论这个病例,再去看他的资料什么都没有。那他到底为什么复发难治?我们换的这个方案对他有针对性吗?是不是有意义?你打一个化疗这个病人的机会就少一次,而且一个化疗也不便宜,像这种大剂量的化疗5-10万打一次,难道我们这些检查不应该做吗?我觉得应该把它搞清楚。对不对!我觉得当我们治一个淋巴瘤,千万不能让它变得复发难治最后一塌糊涂的,我们再想各种各样的办法,那个时候对于医生、对于病人都是一种折磨,这种折磨的代价是花了很多的钱,最后得到的东西是很有限的。
所以,我强烈建议我们所有的病人一定要在刚刚开始,把这些东西尽量要做全。

Q2:建议淋巴瘤患者做哪些检查
按照我的想法,如果这个病人没有费用的问题,我是建议他们基本上都做全的,总体这个费用做下来大概2万多块钱,我觉得这个是值得的,因为这样就可以避免医生在以后的治疗当中犯错误。这个2万多块钱包括这样的,第一个送病理免疫组化,我们做一个流式细胞仪大概两千块钱左右,给他做一个二代测序大概5000-6000块钱,然后给他测一个血液活检,然后给他做一个FISH大概就是4000-5000块钱左右。所以,你算下来就这么多钱,包括所有的检测。
如果这个费用真的很有限,那起码我们碰到一些特殊的病人,比如说这个病人包块很大,增殖指数很高,侵犯的范围很广,乳酸脱氢酶很高,这种病人你真的要去评估一下,这个病人为什么会这么的恶性,这些评估对于医生以后的治疗一定是有帮助的,这个是特别特别关键的。
因为我们治过很多复发难治的病人,基本上每一个复发难治的背后你去查一查它都是有原因的,如果我们早点知道那它后面有一些疗程实际上是可以改变的。如果从经济学的角度上算下来,他花同样多的钱可能会得到不一样的结果。

Q3:流式检查的意义
实际上病理是金标准,我同意这个说法。因为病理除了分析免疫表型之外,比如说病理的分级,我们还可以看到局部的一些嗜酸粒细胞增多,比如说,组织细胞增多,这个都有一些提示,有一些特殊抗原的表达都有一些提示。但不是每个病理都能得到百分之百的结论,也就是说,病理科医生如果看到这个东西,就能得到非常非常明确的结论,不是都是这样的,会遭遇到很多困难。比如说有时候取不到淋巴结,有时候是胸水的标本,有时候是腹水的标本,有时候是骨髓的标本,这种情况他需要有一个强有力的手段来帮助它,那流式就是那个手段,它在整个淋巴瘤的诊断中间的价值是不一样的。如果能取到病理我们尽量取病理,有些惰性淋巴瘤这种白血病期,有时候没有病理或者根本取不到淋巴结,这个流式本身就能提供一个相对确诊的依据。所以,病理是肯定要送的,这个可以提供一些重要的信息,这个流式也很重要,它可以帮助病理科医生来诊断。
比如说我举一个例子,这个病人如果是一个纵膈的肿块,他有胸水,这个病人已经是非常紧急,如果不处理,这个病人已经是没有办法了,这种情况你做一个胸水或者纵膈的穿刺,你就可能救了它的命,就是流式给你提供这么一个东西。尽管这个诊断是有缺陷的,但是在这种特殊的临床状态下它是有意义的。所以,大部分情况下我建议我们获得的临床信息越准确越全面就会得到越准确的结论,我们不要把病理和流式硬割裂开,因为很多地方这个东西是一起做的。
我再举一个例子,我们现在临床白血病的诊断,临床白血病诊断以前先看片子,再做流式,现在怎么看呢?这个病人来,我先跑个流式,提示我是什么,我再回去看片子,看得又快又准。所有的技术的进步都是随着时间推移会逐渐改变的,我们在一个病程的阶段我们不要去强调什么东西是重要的,只要对我们这个诊断有帮助的,我们尽量在现实允许的情况下我们尽量去采纳。

Q4:FISH检测的意义
FISH的检测对于有些亚型诊断真的非常重要,比如说我们刚才讲的七个惰性淋巴瘤的鉴别诊断,滤泡、套细胞淋巴瘤、慢淋、毛白、毛白变异型、脾边缘带和淋巴浆,这个诊断可能就非常重要。当我们用其他的信息得出一个结论,比如说它是滤泡,是真的是滤泡吗?比如说你做一个BCL-2(14;18)的异位,就可以得到一定的结论。这个病人可能是一个套细胞淋巴瘤,套细胞淋巴瘤你做一个Cyclin D1异位,也会得到一个明确的结论。所以,这些东西对这个病人的确诊还是有重要辅助诊断的意义,这是一个。
第二,我们现在病理有一个概念叫高级别的侵袭性淋巴瘤,这个侵袭性淋巴瘤下面进一步再细分是需要这些遗传学作为诊断手段的,否则你根本不能诊断。什么叫双打击,双打击就是要C-MYC和BCL-2经典遗传学上异位才能诊断,没有这些你能诊断吗?诊断不了。所以这些FISH对这些东西都是相当重要的,给我们提供了非常重要的信息。
很多医生都强调慢淋是一个好治的病,没关系,事实上是不是这样呢?也不全是这样。比如说这个病人有p53缺失,这个病人预后可能就比较差的。如果这个病人有p53突变,它的恶性度会超过急淋,你打化疗从来不缓解,肿瘤侵袭性、长的速度一点都不比急淋弱,完全有这个可能。
这个问题随着时间、随着科学的进步,随着知识的普及,我想这个问题一定会得到解决,大家会越来越认识到这个问题的重要性。就像以前双打击,刚出来这个概念谁也不注意它,你自己在临床上碰到发现这种病人非常难治就开始去关注他,你觉得检查很重要。我想这些东西一个方面需要加强我们的教育,哪些病人需要做什么样的检查,排除什么样的东西,碰到什么样的东西不要用什么样的药,这个知识是随着我们学术交流的日益交替,医生在临床上碰到这些问题他有实际的需求,这些东西会得到一些改善和进步,我觉得这个还是需要假以时日。你也不能说别人做得不对,现在发展到这个时间他做的一切是符合现在的发展水平的。但是如果经济上有可能,如果这个病人条件的允许,我觉得医生还是尽量去考虑一下这些事情,因为这样的话你的病人的效果就不一样,就会更好,你给病人带来更多生存的机会。

Q5:血液活检的意义
血液活检技术就是肿瘤它都带上某些特殊的突变,我去追踪外周血这些突变的存在、升高、或者降低、是否消失,作为判断疗效或者将来我是否要做出更改的依据。这个东西没有成为普遍性做的方法,但是在我们这里已经开展,而且我觉得确实对我们的临床指导意义还是蛮大的,让我们了解到很多重要的信息。刚才一位病友说他的病变是在深部,我也不可能过两个月就做个PET-CT,那这种方法就是一个很好的方法。这种方法在未来几年里面一定会成为淋巴瘤随访追踪里面一个重要的技术,因为这个技术能够使医生把看到的病变数字化。比如说1,下次查的是5,那我就知道它是在往上走,因为真正PET-CT已经发现了这个包块,它是具有一定的规模的,对于真正这些微小的病变,它是不能发现的。但是像这种血液活检就可以追踪最微小的病变,而且按照我们的观察它可以把这个复发的时间预测提前很多很多。

Q6:PCR检测的意义
PCR是一个泛的概念,包含的内容太多了,比如说我们现在做的二代测序它就是PCR,一代测序也是PCR,血液活检当中有一部分也是PCR。早期的测序分析和随访追踪中间的对它突变在血液中间的追踪,基本上就是属于这个。那什么时候是用它做呢?
在初诊的时候它具有重要的分层的意义,有的具有确诊的意义。比如说像MYD88、L265P提示淋巴浆,比如像BRAFV600E提示毛白,它就是有一种特殊肿瘤它有很高的比例,就提示这个,这一个是在诊断中间的意义。
第二个在治疗中间的意义,就是当我们发现某些突变的时候,对我们的药物选择还是有一定指导意义的。比如说弥漫大B这个病人非常复发难治,如果我们检测到MYD88、L265P阳性,还带有CDA79B这个突变,这个病人要用伊布替尼的话80%是会有反应的。这种病人如果复发难治的话我给他加这样的药,这个病人也许就找到了一个钥匙,这个就是你中间做突变带给他的意义。
第三个就是在治疗过程当中,我不断观察其中最恶性的单克隆的变化,比如说p53,我看它是越来越高了,你不要犹豫,肯定是要采取特别的方法去处理的,否则这个病人复发是一定的,一定会来得特别特别快。
所以我觉得PCR检测就涵盖了这些方面。

Q:专家对你说
我们在淋巴瘤做的过程中,开始去做这些东西也不是很多人能够理解,因为觉得我们现有的技术已经够了,为什么还要用这些技术?我们R-CHOP也够了,为什么还有那么多分子靶向药?这是随着你临床的需要不断的进步最后给病人带来可能的一些解决的方法。今天我们看到实际上在未来一直在前进,因为现在是一个技术高度发展的时代,我们做医生是要善于在可能的条件下把我们看到的一些做得更好,做得更精细,而不是用一种方法去征服所有的东西,那是不可能的。
诊断检查.png
周剑峰 二级教授 主任医师 博导
华中科技大学同济医学院附属同济医院血液科主任
专长:淋巴瘤等恶性血液肿瘤的分子诊断和靶向治疗,湖北省血液免疫细胞治疗临床研究中心主任
教育部重点实验室同济医院肿瘤生物医学中心副主任,国家杰出青年基金获得者;中华医学会血液分会常委,中国抗癌协会血液肿瘤专业委员会副主委,中国抗淋巴瘤联盟常委。


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最新评论

引用 明天定会更好 2017-12-22 13:05
咱家是滤泡,每次周教授查房基本说不到两句话就走了
引用 icelakefish 2017-12-22 13:07
我一直以为惰性的不需要做fish。。。。有点混乱
引用 洪飞 2017-12-22 13:41
明天定会更好 发表于 2017-12-22 13:05
咱家是滤泡,每次周教授查房基本说不到两句话就走了

这次听个够
引用 明天定会更好 2017-12-22 13:42
我的理解周教授的意思是说病理虽然是金标准,但是流式,fish等一些辅助检查,能够反证病理的准确性.全面检查可以让医生能够提供准确的个人差异化治疗.其实仔细分析周教授说的话:基本上每一个复发难治的背后你去查一查它都是有原因的,如果我们早点知道那它后面有一些疗程实际上是可以改变的.仔细想想几个意思?
引用 橙色雨丝 2017-12-22 14:51
淋巴瘤分型有几十个,某些类型,例如慢淋,做流式,做FISH,做PCR非常有必要,可以对治疗有很好的指导意义,而其它一些类型的淋巴瘤,例如大部分外周T,这些检查都没有什么帮助,哪怕是做了基因微阵列把所有突变都搞清楚了,也没有合适的药物。所以,在国外对淋巴瘤做二代测序基本上都是在临床试验的前提下来做的,保险公司不会付账,患者自己也不买单。
引用 一种信仰 2017-12-22 16:23
请教洪飞,雨丝大神,我家去年确诊时做了流式,fish,没做ighv,myd88,现在准备治疗想完善检查,流式和fish还用重新做吗?
引用 一种信仰 2017-12-22 17:10
橙色雨丝 发表于 2017-12-22 14:51
淋巴瘤分型有几十个,某些类型,例如慢淋,做流式,做FISH,做PCR非常有必要,可以对治疗有很好的指导意义 ...

请教雨丝大神,我家去年确诊时做了流式,fish,没做ighv,myd88,现在准备治疗想完善检查,流式和fish还用重新做吗?
引用 橙色雨丝 2017-12-22 19:00
一种信仰 发表于 2017-12-22 17:10
请教雨丝大神,我家去年确诊时做了流式,fish,没做ighv,myd88,现在准备治疗想完善检查,流式和fish还 ...

慢淋一般不需要做MYD88,IGHV有条件的做,没有条件的可以不做。
引用 一种信仰 2017-12-22 21:43
橙色雨丝 发表于 2017-12-22 19:00
慢淋一般不需要做MYD88,IGHV有条件的做,没有条件的可以不做。

去年确诊时两个医院的医生对于类型有不同意见,一个说是sll一个说是边缘区或者浆细胞,最后采纳的慢淋,可是现在天津的专家也说不是慢淋,所以想完善检查,确定类型,不知道是不是需要重新做免疫分型
引用 橙色雨丝 2017-12-23 07:45
一种信仰 发表于 2017-12-22 21:43
去年确诊时两个医院的医生对于类型有不同意见,一个说是sll一个说是边缘区或者浆细胞,最后采纳的慢淋, ...

如果怀疑是淋巴浆细胞性淋巴瘤,可以查一下MYD88突变;如果FISH和传统染色体核型分析做的比较全面的话,现在不应该还没有明确分型。
引用 一种信仰 2017-12-23 16:21
橙色雨丝 发表于 2017-12-23 07:45
如果怀疑是淋巴浆细胞性淋巴瘤,可以查一下MYD88突变;如果FISH和传统染色体核型分析做的比较全面的话, ...

雨丝大神帮忙看一下能确定类型吗?
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引用 橙色雨丝 2017-12-23 16:38
本帖最后由 橙色雨丝 于 2017-12-23 16:40 编辑
一种信仰 发表于 2017-12-23 16:21
雨丝大神帮忙看一下能确定类型吗?

是什么不知道,反正不是慢淋,或者说不满足慢淋的判断标准。
引用 一种信仰 2017-12-23 17:08
橙色雨丝 发表于 2017-12-23 16:38
是什么不知道,反正不是慢淋,或者说不满足慢淋的判断标准。

我还需要做什么检查来确定类型啊老师?
引用 橙色雨丝 2017-12-23 17:20
一种信仰 发表于 2017-12-23 17:08
我还需要做什么检查来确定类型啊老师?

不知道目前有什么症状,外周血什么情况,免疫球蛋白是否异常等等,不知道应该朝哪个方向去怀疑。
引用 123456wo 2017-12-24 15:45
看了有点担心,为什么主治没有要求我们做这些检查啊?
引用 123456wo 2017-12-24 16:14
橙色雨丝 发表于 2017-12-22 14:51
淋巴瘤分型有几十个,某些类型,例如慢淋,做流式,做FISH,做PCR非常有必要,可以对治疗有很好的指导意义 ...

大神,那我对于我们这种类型的就不需要做这些了吗?
引用 橙色雨丝 2017-12-24 16:46
123456wo 发表于 2017-12-24 16:14
大神,那我对于我们这种类型的就不需要做这些了吗?

诊断的时候,如果免疫组化的结论明确,就没有必要做分子学检查了;分期的时候,如果骨髓细胞学检查没有疑问,就无需再做流式了;治疗的时候,如果缓解顺利,没有理由怀疑病理有问题或者有什么其它特殊的原因,就没有必要做什么基因测序之类的检查了。
引用 123456wo 2017-12-24 17:23
橙色雨丝 发表于 2017-12-24 16:46
诊断的时候,如果免疫组化的结论明确,就没有必要做分子学检查了;分期的时候,如果骨髓细胞学检查没有疑 ...

多谢大神的回复,
引用 满敦儿 2017-12-27 07:42
橙色雨丝 发表于 2017-12-22 14:51
淋巴瘤分型有几十个,某些类型,例如慢淋,做流式,做FISH,做PCR非常有必要,可以对治疗有很好的指导意义 ...

请问雨丝大神,文章里提到的血液活检是否就是用外周血做的基因重排?

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