结外NK/T淋巴细胞瘤（鼻腔），为什么战友们不选择先放疗呢

per2008

一直以为肿瘤离自己很远，可就在一个月前家里有人被确诊为结外NK/T淋巴细胞瘤（鼻腔），已被判断为2A期（无B状况，鼻腔外仅侵染到单侧上颌窦，且上颌窦肿胀不明显，病情在近一个月内无进展）。自己从事药学工作，深深懂得化疗，尤其是在无靶标和靶器官选择性下的全身大剂量化疗意味着什么。2A期目前推荐的都是先化疗再放疗的方案，虽然这是国际的推荐方案，但我查遍文献也找不到这个方案的治疗依据，特别是目前最寄予厚望的左旋门冬酰胺酶类（医院化疗拟采用的方案之一）用于1、2期NK/T的治疗依据。相对于治疗风险而言，左旋门冬酰胺酶类应该更适合晚期患者，一个恶性肿瘤治疗效果的评价可不仅仅是临床治愈那么简单，在有放疗可用的情况下冒着较大的难治性和其他未知副作用风险治疗早期患者或许不可取吧，它还缺少了太多的长期评价，特别是与单放和放化结合的比较评价。除了一些有一定说服力的先放疗与其他治疗方案比较的临床研究报告外，我一直没看到有大量临床病例构成的单纯化疗和先化疗临床研究报告，更没有看到我最关注的复发时间和初次复发部位的统计报告，化疗和放疗单独或合并后与转移情况的比较研究报告。早期的这类淋巴瘤的症状控制从文献等看比较乐观，尤其是看到北肿和复旦的报告后，但这类淋巴瘤最令人揪心的应该是高复发性以及复发部位的不确定性。我们现在正面临着先放疗，甚至是单纯放疗与先2周期化疗的诀择，相关的各种测量和准备均以基本就绪，内科大夫强烈建议先上大剂量化疗，对单纯放疗完全排斥，甚至认为完全不可取，我的压力很大。
看到大家的描述，几乎所有战友，特别是尚处在1期时几乎都选择了先化疗的方案，这与李晔雄教授的提议和研究结果并不符合，这是为什么呢？难道北肿和复旦有关放疗评价的报告错了吗？

per2008

附件中是在网上找到的最新一份报告，是张明智教授今年7月在广州的一次大会报告，题目是“结外NK/T细胞淋巴瘤治疗的多中心、随机、对照临床 协作研究”。他在报告的前段部分对目前结外NK/T的临床研究做了很好的归类，感谢张教授所做的一切，并在此与大家一起分享。鼻型结外NK/T以东亚和部分美洲印第安人高发，加上中国在癌症治疗领域上因伦理和医保制度不像日本等那么地约束医生的权限，个人认为来自中国的报告可能最有说服力，热切期盼以张教授所负责的临床科研项目（设有对照组的治疗方案）能修得正果！自2007年后，再也没有看到国内在国际正式发表的中、大规模鼻型结外NK/T临床报告，也没有看到近些年重要的流行病调查结果，那些用生命、财富和智慧换来的最宝贵的治疗经验和可能的防治途径，就这样散落在祖国各地，真心希望有专业人士能组织开展类似的工作。

翀哥

左门冬相较门冬，主要是安全性提高；李晔雄教授是放疗的，复旦肿瘤和北肿的淋巴瘤专科算内科，思维模式决定治疗模式；你应该是在天肿的王华庆教授那里治疗吧。

看出来你查了不少文献，不过现代肿瘤学虽然是循证医学，但可惜的是，小癌症往往就会面临证据不够，需要医生的经验来补充的状况；另外，对于有治愈可能性的癌症，目前临床医生倾向于最大化治愈的可能性，哪怕毒副作用大一点。

你是家属，应该可以感同身受——你愿意承担副作用，即便未来的生活质量受到影响，以换取尽量小概率的复发可能么？

per2008

谢谢您的回复。特别同意您的观点——“思维模式决定治疗模式”，就是因为听到太多基于不同科室医生给出的截然不同的个案而莫衷一致。天肿的大夫们很尽力，问题是，我没有看到最大治愈的可能性究竟是多大，尽管在与内科的医生们交流时，他们有50%的信心，当然也让我做好随时恶化和最快3个月的思想准备。还有，特别关注复发与治疗间的关系，希望在治疗前权衡化疗副效应与生命质量以及复发概率间的关系，毕竟这类病的首次治疗方案极其重要和珍贵。在我家里一样有患恶性脑肿瘤却放弃医院要求的手术治疗和放化疗，仅用简单姑息治疗安全存活了25年的先例，如果明确告诉我只剩3个月，那放弃过度治疗或许是最佳的选择。

shuijiao0202

见过太多的放化，化放，单放，不理想的很多，理想的那就更多了，2期A？我们这里4期的都在积极治疗！作为从事医学工作的你应该更明白医生的手段和言语！哪个医生会给你说没问题保证能看好！化疗前的告知书你看过不少吧？但是看到这个后，有几个退回去不化疗了呢？曾经看到篇短文，说是一个医生最近身体不适，经过B超房顺便做了个B超，一看是癌症（具体的什么类型忘记了），然后他找到各种治疗办法，各种防复发办法（他是医生知道严重性也知道现在的医学手段），自己折腾了3个月，走了！这种病只能安心治疗慢慢来，听听权威的一线大夫，他们会安排好的！一般情况2期后果断先化疗稳定病情再放疗！

白荷

都是文化人啊!

per2008

谢谢shuijiao0202的点醒。可能基于的出发点不同，大家都是在对自己负责，不管成功还是失败，作为药学工作者，希望自己和亲人的经历能为医学工作者们提供或许对别人有用的案例。对于生命，每个人有自己的理解，您提及的那位医生只是用自己而不是让主治医生做了尝试，输了而已，不幸成为一个失败的案例。说实在的，在等待各种检查时查询资料也是主治医生的建议，这个领域对我完全陌生，这样我也可以将医生的语言用通俗的方式讲给自己的亲人听，从而鼓励他正视自己的疾病，预见未来可能遇到的困难和挑战，做长期的准备和储备，信服和配合治疗。所谓医不治己，我现在所做的是不仅用医生的经验，还希望用宝贵的文献让亲人建立信心。如果可能，更希望他在以后可能有限的时光里尽可能可以高质量地活着，如您和众多彩虹们。

shuijiao0202

你说的非常好！这病如果放化疗结合治疗，一帆风顺的话一般5到6个月时间！彩虹治疗期间脾气会有点古怪，焦虑，脾气暴躁，家属还是要耐心的多担待点，辛苦了！总之祝好！望你带来好消息！

per2008

谢谢你，更向你在康复中能与大家分享你的治疗过程和心得致敬！同样期待你越来越多的好消息！

背心儿

放疗过程中转移的先例太多。归根结底应该还是先有的检测手段，无论是影像学，还是血液检查，都无法达到十足把握检查出微小病灶甚至是肿瘤细胞的地步的原因。在放疗之前，对局限期患者的化疗能否起到控制疾病进展的作用，我觉得是先放还是先化的关键。
就像2楼说的，一方面冒着放疗期间可能转移的风险，另一方面是也许不需化疗（是也许）但先化疗控制全身疾病蔓延的所谓过度治疗。两害相权哪个轻呢？
朱军说过，真正的一期是极少的。李晔雄有没有胆量拍着胸脯对每一个先放疗的病人说，你这我保证放疗就好了，不会发生远处转移呢？

per2008

楼上说得极是。从道理上说，先化疗至少是一个相对保险的措施，但问题出在目前因药物作用的非选择性和NK/T的不敏感性导致的单纯化疗的治疗数据或许接近安慰剂水平（可惜没有也不太可能有安慰剂数据）上。采取相对保险的措施一定会是内科医生的出发点，但另一方面，化疗过程的不断的免疫刺激其实也无形当中可能还会刺激肿瘤生长，或许这也是这类病的单独化疗措施非常不乐观的一个原因。而李晔雄老师那边站在治愈率的立场上谈治疗原则，显得格外冒进，如同楼上的朋友谈到的太多的放疗过程转移案例（可惜也没有多少公开的数据可以查阅），放在出事的个体和内科医生的身上，这是不被接受的。既然转移不可避免，我关注的是先放和先化在转移发生时间上的差距，尤其是希望看到有用临床数据反驳李晔雄老师观点的声音，理越辩越明，这也是我作为患者家属向大家发帖咨询的缘由。看来这个争论在本病的治疗中由来已久，加上化疗药物的匮乏直接导致该类型的治疗原则和方案至今并没有真正统一，更多的医院和医生仍然在尝试着新的方案积极应对。如同一些老师说的那样，对于这类淋巴瘤而言，它应该是全淋巴系统流域存在的，只是临时表现为局限病灶，换言之，鼻子只代表原发灶，真正的威胁或许不是鼻腔内的肿瘤本身。希望有更多的有识之士关注这类有点小众，但的确有中国特色的肿瘤。
医学是科学，医生的医术上升到艺术的高度是便是权威，但科学依然是根本，相信对我们遇到的这类疾病只是科学上暂时的苍白，希望这个苍白期短点，短到有生之年能够等到用上这些科学成果，比如针对T和NK的下一代美罗华，呵呵。

背心儿

NKT是先放还是先化，这是朱军和李晔雄之间都没有解决掉的争论。据说他们在2011年的什么年会上还因为这个问题吵的不可开交。

per2008

是啊？！其实争论不可怕，大家摆事实讲道理就可以了，相信专家争论的出发点主要也是为患者考虑，本着对生命负责的态度，可以理解，尤其是李晔雄老师的报告，观点过于鲜明，其中的一些表达估计会刺激内科专家的神经。很多内科专家都会谈到先放疗易引起转移和加速恶化，可以举出这样的实际病例却没有很好的科学报告和数据，而李晔雄老师等反驳这样的观点，是基于一定量的临床数据回顾统计甚至是预先设计的比较试验，且得到不同医院的验证。有意思的是，目前NK/T的临床文献报告似来自放疗科的为多，反而来自淋巴瘤科的少且病例数小，这与淋巴瘤科是主要收治病室的实际情况非常不一致，不排除内科的治疗方案个体差异太大，无法做很好的比较和统计，可比性不好，而放疗治疗在剂量和大方案上相对成熟、规范，仅是放疗方式等相对较小的差异，病案统计上相对好做一些吧。从资料上看，李晔雄老师在本领域的地位与他那篇2006年附近在国际权威杂志上的文章密切相关，这篇临床报告在NK/T领域的地位至今无人超越，他所在的科室始终保持着对结外NK/T淋巴瘤的持续关注，但他本人并不只关注淋巴瘤，相比专攻淋巴瘤的专家而言的确该算非主流。

神经胶质细胞

这也是我的一个疑问。楼主现在对这个问题有新的看法吗？

per2008

神经胶质细胞 发表于 2013-1-15 09:25
这也是我的一个疑问。楼主现在对这个问题有新的看法吗？

可惜，没有太多。
现在能了解到的一个解释是，按医院的治病流程（这个我未曾去核实），结外NK/T的首治科室不能是放疗科，必需由接受病人的科室（如肿瘤内科，血液科，五官科，淋巴瘤科等）根据全面检查结果确认治疗方案后，在完成初治后转放疗科，或由接收科室下达直接转放疗科的意见后转科，类似首诊负责。问题是，现在化疗是有约定方案的，在单独放疗要冒一定的风险（尽管从报告上看这种风险并不比化疗来得更大）的情况下，大多数医院都会用先化疗的方案。此外，医科院有关鼻腔局限IE期的界定是基于早先没有PET时的诊断水平的，但真正的局限IE期到底是什么，目前并没有上升为临床统一标准，甚至有的大夫认为对于结外NK/T而言，没有严格意义上的所谓局限IE期。所以，本着疑为有的原则，更多医院对早期局限IE期鼻腔结外NK/T依然先使用化疗，而且很多化疗经验还是在依据常见的大B。
从战友们描述的情况看，有些医院，如淋巴瘤战士所在的武汉协和医院和医科院肿瘤医院等还是依然接受对没有其他问题的早期鼻腔局限IE采用先单放疗措施，后期加或不加化疗，治疗情况依然不错。淋巴瘤战士（刘教授）在这方面一定有不少心得，你可以直接请教她。
从李晔雄教授的报告看，他一直认为放疗对早期的结外NK/T治疗是关键，且是根治性的（这个，我个人有疑问），但放疗对原位治疗和复发控制帮助大且关键，没有解决远期复发问题。此外，由于门冬酶在临床使用历史相对较短，李教授的报告中相对缺乏放疗与门冬酶化疗比较方面的研究，他的临床研究和所引用文献多是与经典CHOP方案的比较，而CHOP方案已被认为对于结外NK/T的效果很有限。这个是李教授报告中的软肋，也是不少肿瘤内科专家不苟同他的研究结论的一个缘由。
化疗对早期病人防止远期复发理论上有利，但目前还没有相对大型评价做支撑，只是，单独化疗大家均认为不可取，这个得到了公认。
对于结外NK/T的化疗，近两年来，文献报告增多，普遍接受含门冬酶的方案。至于不同方案间的优劣，还需要其他的评价。此外，这些有积极意义的新方案被其他多单位重复验证的不多，这也是个遗憾。
移植支持下的化疗也在被评价中，可以看到有意义，但例数太少，现在做，还是需要承担较大风险。
我是外行，好像你是学医的，你的意见呢？

神经胶质细胞

per2008 发表于 2013-1-15 11:23
可惜，没有太多。
现在能了解到的一个解释是，按医院的治病流程（这个我未曾去核实），结外NK/T的首治科 ...

医院的治病流程导致先化再放一说我也听说过。
我想知道什么算严格意义上的局限IE期。 pet在诊断分期上的意义，是否在于如果pet都不认为有鼻外病灶，肿瘤局限的可能性更大，更支持先放后化的治疗方法？在化疗有效的前提下，先行化疗的另一优势可能在于放疗后局部血供不佳，化疗药物难以到达，而先化疗对放疗的杀伤机制影响不大，又能有效作用于病灶，并对全身播散进行预防。
门冬酶从临床实验结果看 对于难治和复发的患者来说 完全是个福音。但正如你说的对于早期病例的意义，需要更多的数据积累和报道。毕竟这类药可能引起明显的副反应，而且存在过敏的问题，确实出现过因过敏无法再用的现象。
此外还有一些不含门冬酶的初治方案，我不知效果如何。希望临床实验的结果能早日发表。
也许对鼻/鼻型NK／T病因学的探索对将来的治疗也会有指导意义。
我学过医，但这些年都不搞这一行了，所以很多也是我的推理和猜想。

per2008

华西等医院的其它方案结果已在陆续发表中，有兴趣的话可以检索来看，这些方案的研究目的多是作为传统CHOP的替代，结果都还不错。只是这些化疗方案均没有形成全国专家的共识。
应该说，结外NK/T的化疗比单纯结外T的要困难，单纯针对NK的药物还没有。
PET对结外NK/T的判断比传统的CT更早，但依然无法预测鼻腔之外的播散开始情况，所以只有临床经验上的局限期，不像很多实体瘤那样相对好判断。
个人意见，既然开始治疗，就先不用纠结这些了，中间变更化疗方案还是更要慎重的。

per2008

神经胶质细胞 发表于 2013-1-19 01:04
医院的治病流程导致先化再放一说我也听说过。
我想知道什么算严格意义上的局限IE期。 pet在诊断分期上的意 ...

有关化疗，以下请移步浏览
武汉协和医院 伍钢教授：GDP化疗联合IMRT治疗IE -IIE鼻腔NK/T淋巴瘤的II期临床研究
http://oncol.dxy.cn/article/38983

复旦大学附属肿瘤医院内科 复旦大学附属肿瘤医院放疗科 夏祖光 薛恺 洪小南 马学军 郭晔
DICE方案解救治疗复发难治性NK/T细胞淋巴瘤
http://oncol.dxy.cn/article/12782

中山大学 林桐榆：2012 年淋巴瘤的主要诊治进展
http://oncol.dxy.cn/article/38761

来自香港、韩国、新加坡2012年对SMILE方案的验证报告
SMILE for natural killer (NK)/T-cell lymphoma: analysis of safety and efficacy from the Asia Lymphoma Study Group

Yok-Lam Kwong1,*, 1 Department of Medicine, Queen Mary Hospital, Hong Kong, China;

NK/T-cell lymphoma is rare and aggressive, with poor outcome. Optimal treatment remains unclear. A novel regimen SMILE showed promise in phase I/II studies with restrictive recruitment criteria. To define the general applicability of SMILE, forty-three newly-diagnosed and 44 relapsed/refractory patients (nasal, N=60, non-nasal, N=21; disseminated, N=6; male, N=59; female, N=28) at a median age of 51 (23–83) years were treated. Poor-risk factors included stage III/IV disease (56%), international prognostic index (IPI) of 3–5 (43%), and Korean prognostic scores of 3–4 (41%). A median of 3 (0–6) (total=315) courses of SMILE were administered. Significant toxicities included grade 3–4 neutropenia (N=57; 5 sepsis-related deaths); grade 3–4 thrombocytopenia (N=36); and nephrotoxicity (N=15; 1 acute renal failure and death). Interim analysis after 2–3 cycles showed complete remission (CR) rate of 56%, partial remission (PR) rate of 22%, giving an overall-response rate (ORR) of 78%. On treatment completion, the ORR became 81% (CR=66%, PR=15%). Response rates were similar for newly-diagnosed or relapsed/refractory patients. At a median follow-up of 31 (1–84) months, the 5-year overall-survival was 50%, and 4-year disease-free-survival was 64%. Multivariate analysis showed that IPI was the most significant factor impacting on outcome and survivals.

神经胶质细胞

per2008 发表于 2013-1-21 00:39
有关化疗，以下请移步浏览
武汉协和医院 伍钢教授：GDP化疗联合IMRT治疗IE -IIE鼻腔NK/T淋巴瘤的II期临床 ...

这些资料让我们了解了医学界对这一疾病的最新认识。衷心感谢您。

阳光向上

老爸也是鼻腔NK/T细胞淋巴瘤，治疗完完全缓解，隔了三个月脚部长了一个淋巴瘤，免疫组化结果还没出来。LZ后期有什么主意的吗？