淋巴瘤中基因和分子靶点的预后和治疗意义

孔雀河

越来越多的靶向药物出现在淋巴瘤病友的身边，什么CD20单抗、PI3K、BTK、PD-1……太多了，到底淋巴瘤都有哪些靶点，对应这些靶点的治疗有何意义？小编找来一篇覆盖面广、介绍详实的文章，供大家学习和了解。

淋巴瘤中基因和分子靶点的预后和治疗意义

（转自大医二院淋巴瘤之家）

淋巴瘤是最常见的血液学恶性肿瘤，2013年，美国大约出现了79000名新病例。尽管患者的预后得到改善，但是复发仍然是常规细胞毒性疗法的常见问题。最近，很多引发细胞性活动比如细胞凋亡，血管生成和细胞运动的基因和分子机制被更加清晰的描述出来。这些新的发现和高通量筛查技术的到来导致了很多靶向特定突变和/或解除对转录控制影响的化合物的发现。在本文中，研究者对引发淋巴瘤细胞进程并代表了潜在治疗靶点的基因和分子活动进行概述，并对其简洁的论述选择生物标记的预后意义。

淋巴瘤可呈现出大范围的临床表现，是具有多个亚组中的异质组，它可以分为霍奇金淋巴瘤（HL）和非霍奇金淋巴瘤（NHL）。大约85%的淋巴瘤起源于B细胞，剩下的起源于T或NK细胞。这种疾病的负荷高，2013年，美国大约诊断出79000名新病例，20000名死亡病例。对一些惰性淋巴瘤采取密切观察的方法，大多数临床有表现的淋巴瘤需要放射疗法，化学疗法或免疫疗法（单克隆抗体）联合治疗或单一治疗。尽管初始缓解率高，但是最终很多NHL患者疾病复发。复发疾病的治疗是临床上的一个挑战。

与单独二线化学疗法相比，造血干细胞移植可以改善复发NHL的总生存期（OS）和无事件生存期（EFS）。但是，并不是所有的患者都适合进行造血干细胞移植，而且这些患者的根治疗法有限。因此，通过深入分析淋巴瘤的病理学来寻找当前有效疗法以外的疗法将有助于治疗进展。

对于确定的发病因素怎样影响淋巴瘤的生成的进一步理解表明异常细胞周期制度、解除对细胞因子的控制、正常免疫监视缺失和遗传学异常之间的相互作用非常复杂。不同致癌机制可能适用于一种子类别的不同亚型，突出了个体淋巴瘤的分子异质性。这一点通过弥漫性大B细胞淋巴瘤（DLBCL）的基因表达研究证明，DLBCL中的生发中心B细胞（GCB）和活化B细胞（ABC）变体通过显著不同的机制进行驱动，而且预后不同。

这种复杂的异质性表明需要发展更加具有针对性的策略。在这篇文章中，我们主要描述淋巴瘤中具有治疗意义的基因和分子靶点。除了这些靶点的预后意义，本文还简洁的总结了最大程度用于临床发展的新型药物。这篇文章充分的涵盖以淋巴瘤表面为靶点的抗体。

（二）
【淋巴瘤的细胞周期异常】
BCL-6，CCND1，c-myc和BCL-2是细胞周期调节蛋白。这些蛋白质可以通过染色体易位比如t(8:14),t(14:18), t(11:14) 和 t(3:14)产生，并独立影响预后。有时可观察到其中两种或三种蛋白质共同表达。这一结果通常被假定为更加侵袭性的疾病进程，预后更差。蛋白过表达，除了染色体断裂，也可能是
由于基因扩增或启动区突变编码基因，通过分子检测进行分析有助于预后。
【BCL-6】
BCL-6在淋巴球生发中心（GC）调节B细胞受体（BCR）介导的生存和免疫球蛋白（lg）亲和力成熟的生理学水平上表达。Lg的亲和力成熟进程——有助于记忆B细胞和浆细胞的形成——是由抑癌基因TP53基因减弱和DNA损伤传感器ATR激酶功能造成BCL-6介导的基因不稳定性的结果。不像正常GC的发展，BCL-6可以在淋巴瘤中被组成性激活，促进淋巴细胞增殖和分化阻塞。通过IHC对BCL-6高表达的鉴定可导致蒽环霉素基础化学疗法治疗不同淋巴瘤的无病生存期（DFS）和无进展生存期（PFS）增加。
在化学疗法中加入利妥昔单抗治疗BCL-6阳性淋巴瘤可能不会达到与BCL-6阴性淋巴瘤相似的优势，尤其是DLBCL。因此，为了克服BCL-6的较差预后意义，以Bcl-6为靶点的靶向疗法可以克服淋巴瘤中的转录抑制和分化阻塞。在淋巴瘤细胞系和异种移植小鼠模型中，肽类抑制剂和热休克蛋白90（HSP90）抑制剂显示出良好的BCL-6抑制和抗淋巴瘤活性，这一结果需要经临床试验验证。
【BCL-2】
BCL-2家族蛋白是程序性细胞死亡的重要调节器。染色体易位t(14:18)在滤泡淋巴瘤（FL）中较常见，在其它淋巴瘤中较罕见，这种易位导致BCL-2蛋白转录增加。BCL-2高表达具有抗细胞凋亡功能，由此对化学疗法产生抗性。它似乎能导致化学疗法治疗不同类型淋巴瘤的OS、DFS降低，预后较差。与BCL-2阴性淋巴瘤相比，在化学疗法中加入利妥昔单抗不一定能改善一些BCL-2阳性淋巴瘤的预后。反义寡核甘酸（ASO）和小分子BCL-2抑制剂可以抑制BCL-2介导的化学疗法抗性，抑制细胞系和小鼠模型的癌症进程，在临床研究中的调查很活跃。
在复发/难治（r/r）NHL临床试验中，ASO联合利妥昔单抗疗法显示总缓解率（ORR）超过40%。Bcl-2小分子抑制剂比如ABT-263，ABT-737，特别是ABT-199也纳入临床试验研究范围。在II期r/r慢性淋巴细胞白血病（CLL）研究ABT-199中，ORR为84%，20%的患者达到完全缓解（CR）。这一活性可以扩展至其它的难治CLL亚型，尤其是染色体17断臂缺失的高危患者组。在不同的NHL研究中，所有淋巴瘤亚型都发生缓解，但是套细胞淋巴瘤（MCL）的缓解更加显著。
【CCND1】
CCND1在细胞对不同刺激从G期转化至S期的过渡期间发挥着重要作用。t(11:14)(q13:q32)易位导致CCND1过表达，反过来通过活化细胞周期依赖性激酶（CDK）促进细胞生长。这种易位常见于MCL，广泛用于预后意义的研究。一项此类研究认为通过IHC检测的CCND1表达是较差的预后标记，它导致5年生存期（30vs 86%；p0.0002）低于CCND1阴性MCL患者。

（三）
【淋巴瘤的CDK抑制剂】
临床前试验表明CDK抑制剂可以通过线粒体损伤减少细胞增殖，并减少DNA合成。这一观察随后引发了淋巴瘤CDK抑制剂的多种临床试验。一项II期试验评估了CDK抑制剂——夫拉平度治疗MCL的疗效，结果显示11%的患者发生部分缓解（PR），71%的患者病情稳定。这种药物治疗复发/难治（r/r）CLL显示缓解者的ORR为53%，中位PFS为10-12个月。这一药物还可以使高危组患者发生缓解，显示出许多其它新型CDK抑制剂的良好发展前景。
【C-myc】
Myc位点位于染色体8，当与染色体14，2或22的免疫球蛋白基因发生易位时，可导致赋予淋巴细胞增殖能力的融合蛋白产生。这种突变——通常是伯基利淋巴瘤的特点——可以在其它几种淋巴瘤中观察到。在BCL-2或BCL-6共表达存在的情况下，c-myc侵袭性可能被放大。以前，如果存在c-myc染色体重排，可预测淋巴瘤的OS和PFS仍较差，尽管使用侵袭性疗法治疗。
无染色体断裂的c-myc过表达是否预示预后较差是争论的关键问题。标准疗法治疗为发生缓解促进了对可能消除转基因小鼠模型myc表达的新药探索。脂质体ASO，核糖酶和叶酸联合细胞毒素药物或单独使用被检测为myc的潜在抑制剂。尽管临床前数据良好，但是myc抑制剂在临床试验中的进展令人失望。最近，一种新的化合物JQ1（结构域蛋白抑制剂）以核染色质依赖的信号转导RNA聚合酶为靶点，产生了有效的myc抑制剂，导致了r/r淋巴瘤的I期研究。
【免疫疗法：调节免疫系统】
抗原递呈细胞和效应T细胞之间多级相互作用的进一步理解导致了在淋巴瘤方面取得满意效果的疫苗和抗体的临床试验。利妥昔单抗作为单药或联合放射性同位素的疗效是确认不同表面抗原的强大推动力，可以发展针对不同抗原的抗体。目前有很多商业上针对临床试验不同阶段的不同淋巴瘤肿瘤抗原（比如CD2,CD19, CD22, CD23, CD30, CD40, CD52, CD80和HLA-DR）的有效抗体。在过去，以表达于B细胞淋巴瘤的不同抗原为靶点的单克隆抗体经过广泛的探讨。今后我们的探讨将集中于免疫调节药物和这一领域中其它以APC为靶点的化合物。
【免疫调节药物】
免疫调节药物（沙利度胺和来那度胺）是治疗淋巴瘤的有效药物。其假定作用机制多种多样，包括减少血管生成，促进免疫监视，抑制AKT/MAPK/STAT3通路，下调NF-κB通路和促进肿瘤细胞凋亡。在DLBCL中，它们的活性似乎优于非GCB亚型，它可能是以1型IFN对IL-β产物的二次缓解。单药来那度胺治疗r/r淋巴瘤的ORR为34%，CR率为12%，中位PFS为4个月。深层试验探索了在复发情况下，来那度胺治疗B细胞和T细胞淋巴瘤的疗效，包括高危细胞遗传学，来那度胺作为单药疗法显示ORR为38%，19%的患者达到CR。
随后进行了导致美国FDA专家组批准来那度胺治疗复发套细胞淋巴瘤（MCL）的关键性EMERGE试验。在这项研究中，MCL患者以前接受过两种或两种以上的疗法，其中一种疗法为硼替佐米，患者接受来那度胺25mg/天，共3天，随后1周不服药，直到疾病进展或不耐受。通过这一剂量安排，来那度胺疗法的ORR为28%，缓解增长快（中位2.2个月），中位缓解持续时间为16.6个月。中位PFS为4.0个月（95%CI：3.6–5.6），中位OS为19个月（95%CI：12.5–13.9）。
一项较新的报道表明来那度胺联合R-CHOP可以作为一线疗法治疗老年DLBCL，ORR和2年OS超过90%。这些研究表明免疫调节药物是一种治疗高危淋巴瘤（常规单药化疗法疗效较小的淋巴瘤）的有效新药。很多正在进行的研究正在建立这些结果，鉴定可以进一步改善疾病预后的合适组合。

（四）
【趋化因子 (CCL3、CCL4、 CXCR5、 CXCR4和CXCL12)】
趋化因子有助于白细胞向破损、发炎和增殖的组织游走。在许多淋巴瘤中，这些蛋白可以激活抗凋亡途径、增加血管生成，并使淋巴瘤细胞产生耐药性。由于趋化因子的这种多维性，使其对淋巴瘤的预后有复杂的影响。例如，趋化因子CCL3和CCL4高表达的弥漫大B细胞淋巴瘤患者，其无进展生存期和总体生存期均低于趋化因子CCL3和CCL4低表达者。
有些患者在被诊断为淋巴瘤数年前，其趋化因子水平就有升高的表现，这些升高的趋化因子可能通过某种慢性免疫激活促进高危患者（例如，HIV阳性患者）发展成淋巴瘤。同样，趋化因子水平升高也是T细胞淋巴瘤预后不良的标志，并且是该病一个潜在的治疗靶点，可以根据该靶点设计新的治疗方案。已经有临床前研究发现，组蛋白去乙酰化酶抑制剂和组蛋白抑制剂具有抑制趋化因子活性的作用。针对CC受体-4的人源化单克隆抗体kw-0761，在治疗复发性T细胞淋巴瘤的I期临床研究中获得了较好的疗效。
随后的II期研究中显示，复发性T细胞白血病/淋巴瘤对kw-0761的总体反应率为35%，中位无进展生存率为3个月。I期临床研究和I期临床研究所取得的令人鼓舞的结果，促成研究者进行了III期随机研究（NCT01728805，目前正在进行中），以比较伏立诺他与kw-0761在治疗皮肤T细胞淋巴瘤（CTCL）上的优劣。这项三期临床研究，以及其他正在进行的Ⅱ期临床研究的结果，将为研究者提供更多的趋化因子抑制剂治疗T细胞淋巴瘤的有效信息。
【PD-1】
PD-1是CD28共刺激受体超家族的膜蛋白，表达于免疫调节性T细胞，通过与其配体（PDL1）结合抑制T细胞的激活。肿瘤的淋巴瘤细胞在表面表达PD-1，并通过PD-1对T细胞的抑制作用逃避免疫监视（图1B）。在霍奇金淋巴瘤（HL）和原发性纵膈大B细胞淋巴瘤（PMLBCL）细胞系中，染色体9p24.1的结构性放大导致PDL1表达增加，JAK–STAT通路激活，表现为不受控制的细胞增殖。PD-1在淋巴瘤中表达的预后意义存在争议。一项纳入滤泡淋巴瘤（FL）患者的西班牙研究发现PD-1的高表达可导致PFS和OS延长。随着PD-1表达强度增加（PD-1≤ 5%, PD-1 范围6–33%he PD-1 >33%），中位5年PFS（20,46 和48%）和OS（50,77 和95%）也增加。

图 1

相比之下，克里夫诊所的研究者报道了PD-1高表达的不良预后。在FL患者群中， PD-1阳性细胞>35.6的存在/高倍视野，导致10年的OS只有15%。这些矛盾的结果可以根据不同截止值用于患者分层，而且不存在脯氨酸和PD-1抗癌抗菌素子集之间的差异。尽管缺乏这种差异，开启恶性肿瘤的PD-1检查点通路在黑色素瘤和肺癌中有增加的趋势。在临床前试验中，针对PD-1检查点蛋白的抗体通过增加T细胞抗肿瘤的免疫监视重置系统免疫功能，从而导致肿瘤增殖降低。
在一项晚期血液学恶性肿瘤的I期研究中，PD-1调节器（CT-011）耐受剂量范围为0.2–6mg/kg，这促成了CT-011联合利妥昔单抗治疗利妥昔单抗敏感的复发FL患者的II期研究。这一组合显示ORR为66%，CR为52%，其结果优于单药利妥昔单抗疗法。一些淋巴瘤亚组，尤其是免疫缺陷相关淋巴瘤显示有PD-L1高表达，这可能适合未来PD-1通路定向疗法的研究。

（五）
【使用伊匹单抗靶向TCR活化】
T淋巴细胞对机体免疫具有重要作用，同时也在抗感染和肿瘤治疗中扮演着重要的角色。当抗原递呈细胞和其主要组织相容性复合体（MHC）向T细胞受体递呈肿瘤肽时，一系列连锁的反应将使APC表面的共刺激细胞受体CD28与B7分子相互活化。这种共同受体的相互作用是激活T细胞受体复合物必不可少的步骤，有助于T细胞发挥对癌症细胞的免疫监视功能。T细胞受体和共受体的活化也能导致效应T细胞CTLA-4的上调，CTLA-4和CD28与B7发生竞争性结合而防止T细胞活化。因此，在正常情况下，T细胞具有清除自身和非自身抗原的作用（如图1A），而CTLA 4实际上是T细胞这种细胞毒性的负调控因子。

图 1

伊匹单抗是以CTLA 4为靶向的人源性单抗，其作用是清除阻碍T细胞增殖的因素，使免疫系统产生清除肿瘤肽的反应。在黑色素瘤和前列腺癌中，这种免疫疗法延长了患者的缓解时间，因而促使研究者使用这种疗法对包括淋巴瘤在内的其他肿瘤进行治疗。在对难治性、复发性非霍奇金淋巴瘤的一期临床研究中，患者对3 mg/kg 的伊匹单抗耐受性好，使用该疗法的患者，缓解期延长19-31个月。进行异基因造血干细胞移植的患者似乎对该药也有较好的耐受性，因为该药并没有增加移植物抗宿主病的发生。这样令人兴奋的研究结果，促使研究者将该药与其他药物联合应用于淋巴瘤患者的治疗中。
【淋巴瘤的表观遗传学修饰】
乙酰化和组蛋白去乙酰化酶抑制剂
组蛋白乙酰化转移酶介导的组蛋白乙酰化在人类基因转录方面扮演重要角色。乙酰化不仅调节基于蛋白质的组蛋白DNA核心转录，也调节非组蛋白的转录，如p53、 c-myc、NF-κB、STAT3 和 HSP 的转录，这些蛋白也是细胞完成复杂的生物学功能所必须的蛋白。由于异常的乙酰化和甲基化是许多淋巴瘤的重要标志，以组蛋白去乙酰化酶为靶向的治疗药物将有助于恢复患者异常的表观遗传学。临床前研究已经表明，组蛋白去乙酰化酶抑制剂可以诱导细胞凋亡和周期阻滞，并且增强细胞毒性T细胞对淋巴瘤细胞的杀伤。这些体内外令人振奋的研究结果，促使了一些I/II期临床研究的进行，目前已经有两种组蛋白去乙酰化酶抑制剂被批准应用于皮肤T细胞淋巴瘤的治疗。
在一项促成FDA批准伏立诺他用于皮肤T细胞淋巴瘤治疗的临床研究中，伏立诺他以400mg/天的剂量应用于至少两次治疗失败的皮肤T细胞淋巴瘤患者。在这项研究中，单用伏立诺他的总缓解率为30%，中位进展时间大于6个月，中位缓解时间大约为5.5个月。
另外一种被FDA批准的组蛋白去乙酰化酶抑制剂FK288，其使用者的总缓解率大于30%，其中，r/r外周T细胞淋巴瘤和皮肤T细胞淋巴瘤的中位缓解时间为13.7个月。虽然最初的研究开始于T细胞非霍奇金淋巴瘤，但后来的研究发现，高度的组蛋白去乙酰化也发生于B细胞淋巴瘤。例如，两种口服的组蛋白去乙酰化酶抑制剂：帕比司他和Mocetinostat，使r/r霍奇金淋巴瘤的缓解率达到了27-35%。同时，也有越来越多的证据表明，组蛋白去乙酰化酶抑制剂能与其他药物协同作用，改善不同类型淋巴瘤患者的预后。
甲基化作用&甲基化药物
肿瘤抑癌基因启动区CpG（连接胞嘧啶和鸟嘌呤的磷酸二酯键）岛的甲基化药物可导致控制细胞周期的功能蛋白降低，诱导恶性淋巴细胞的增殖。甲基化药物（HMA），比如阿扎胞苷和地西他滨，通过减少DNA甲基化，使沉默肿瘤抑癌基因恢复或抑制影响肿瘤发生的原癌基因。HMAs还可以通过使调节细胞生长的TGF-β蛋白启动区甲基化，使淋巴细胞对化学疗法疗效敏感。这些结果促进了阿扎胞苷预激之后用R-CHOP治疗新诊断DLBCL的I期研究。这一联合疗法耐受性良好，完全缓解率高（91%）。
在另一项不同I期研究中，地西他滨显示对疾病稳定性有轻度活性，没有任何的CRs或PRs，而且缺乏治疗后甲基化模式的可识别改变。尽管HMAs治疗淋巴瘤的准确机制和最佳剂量需要进一步阐明，但是它们的使用受正在进行的研究支配。HMA的真正实用性可能依赖于与其它药物的联合，比如蛋白酶体抑制剂或HIDACi（2-丙基戊酸钠），当前研究正在评估其疗效。

（六）
【以信号转导通路为靶点】
信号转导是细胞外信号活化细胞结合受体进而引起细胞内生理学反应的过程（图2）。淋巴细胞在正常环境下的生长通过级联活化受体和细胞内控制转录机制的下游激酶严格调控，如果级联发生异常会引发淋巴瘤。

图 2

【NF-κB 通路】
NF-κB家族调控介导细胞增殖蛋白质和存活于淋巴细胞中蛋白质的转录。组成性激活NF-κB通路可以通过抑制细胞凋亡和生成抗化疗法细胞克隆增加恶性细胞的生存率。一些B细胞和T细胞淋巴瘤中可出现NF-κB高表达。不同的药物，包括来那度胺，姜黄素和蛋白酶体抑制剂比如硼替佐米，在体内和体外具有靶向NF-κB的活性。之前来那度胺已经讨论过，这一部分主要讨论蛋白酶体抑制剂治疗淋巴瘤的进展。
在正常情况下，NF-κB蛋白绑定Ikβα，通过蛋白酶复合体使其免于降解。在淋巴瘤中，由于泛素-蛋白酶体降解使IKβα分解，存在NF-κB通路的组成型活化。Ikβα分解导致细胞质的游离NF-κB释放，进入细胞核，诱导细胞凋亡基因的增殖。
硼替佐米是一种泛素-蛋白酶体抑制剂，其作用机制为通过蛋白酶复合体抑制Ikβα降解和维持NF-κB 绑定Ikβα，从而防止细胞凋亡蛋白的转录。基于这一基本原理，硼替佐米用于治疗r/r B细胞淋巴瘤，而且显示出良好的活性，尤其是MCL患者群。硼替佐米治疗r/r MCL患者卓越的单药活性经随后的研究证实（ORR 33%；中位TTP6.2个月），并导致了FDA对这一适应症的批准。其它研究探索了细胞毒素或其它生物药物联合硼替佐米治疗惰性和侵袭性淋巴瘤的疗效，这种联合疗法对淋巴浆细胞性淋巴瘤/巨球蛋白血症（LPL/WM）和T细胞NHL疗效尤其显著。很多其它正在进行的临床试验也在探索蛋白酶体抑制剂和化疗药物的最佳组合。
【PI3K/AKT/mTOR通路】
PI3K/AKT/mTOR与其它信号通路（PTEN和Ras）一起控制血管生成，细胞凋亡和新陈代谢，是细胞生存的关键调节器。PI3K/AKT/mTOR的活化可导致疾病预后差和常规化学疗法耐药。因此，靶向这一信号通路的药物通常被癌细胞破坏而促进扩散，是高度可取的新型治疗药物。
【PI3K抑制剂】
PI3K是一组使细胞内糖摄取相关激酶磷酸化和活化的酶，从而影响细胞活性。根据酶的结构（催化亚基，调节亚基和脂质基质），至少有三种（I, II和III）PI3K与细胞周期调控相关。I 类PI3K根据调控和催化细分为4种亚型（α, β, γ和δ）。
在不同的PI3K亚型中，γ 和 δ变体与血液学恶性肿瘤研究最密切。CAL-101,GS-1101（PI3kδ抑制剂）和IPI-145（PI3Kγ和δ双抑制剂）是小分子PI3K抑制剂用于不同临床试验阶段的实例。在一项经大量前处理的NHL患者I期研究中，CAL-101（idelalisib）疗法显示四个剂量水平（50 和350mg之间）发生临床缓解，且毒性在可接受范围内。惰性淋巴瘤，MCL和CLL的ORR分别为60%，85%和23%，淋巴结病方面至少降低50%。这项研究中磷酸化AKT（p-AKT）活化的降低证实可以有效达到PI3K抑制。CAL-101联合利妥昔单抗和/或苯达莫司汀治疗惰性r/r NHL，大约90%的患者发生缓解。
利妥昔单抗（R）联合idelalisib（I）治疗复发CLL的疗效优于R+安慰剂（P）疗法。与R+P疗法相比，I+R疗法显示出优越的OS，PFS（中位，未达到vs.5.5个月；HR 0.28），ORR（81 vs 13%）和淋巴结降低（93 vs 4%），毒性易控制。其它PI13K（δ 和g异构体）抑制剂IPI-145也显示耐受性良好，治疗非侵袭性B细胞和T细胞淋巴瘤具有良好活性。目前，强有力的基本原理（表明不同PI3K抑制剂联合化疗和免疫疗法或其它相同通路抑制剂的作用）和多项进行中的试验正在评估这种疗法。

（七）
【Akt的抑制】
Akt的表达与淋巴瘤的OS和PFS较差有关。这一发现促进了Akt抑制剂的发展，比如哌立福辛，GSK690693和MK-2206。在临床前试验中，GSK690693显示对恶性淋巴细胞有选择性的抗增殖作用，不会影响正常细胞。另一种化合物MK-2206，协同mTOR抑制剂增强肿瘤杀伤效应。
一项关于Akt抑制剂哌立福辛联合多重激酶抑制剂（索拉非尼）治疗r/r淋巴瘤的试验显示耐受性良好，临床活性显著（PR率22%，SD 42%）。有趣的是，p-Akt水平似乎是临床获益的早期生物标记：开始治疗60天内 p-Akt减少与临床缓解相关。对恶性淋巴细胞的选择性作用和对于预测缓解的有益生物标记激发了研究者探索这种药物治疗广泛淋巴瘤的疗效。
【mTOR 抑制剂】
体外和体内试验结果证实了m-TOR抑制剂的抗恶性细胞增殖和免疫抑制活性，促进了这些化合物治疗血液学恶性肿瘤的评估。初始试验是通过治疗复发MCL患者进行评估的，显示出良好结果。这一结果促进了新一代mTOR抑制剂（比如替西罗莫司，依维莫司，AP23573和CC779）治疗其它NHL亚型的进一步探索。
【替西罗莫司&依维莫司】
在一项II期研究中，静脉注射单药替西罗莫司剂量250 mg/周治疗MCL患者，显示ORR为38%，中位达到进展的时间为6.5个月，虽然有严重的骨髓抑制（71%≥ 3级）。同一研究者还探索了同种情况下较低剂量（25 mg/周）的疗效，结果显示疗效不变，但是不良反应增加。在另一项关于非套细胞NHL亚型的II期研究中，替西罗莫司（25 mg/周）显示出治疗惰性和侵袭性淋巴瘤的良好活性（FL的ORR为54%；DLBCL/转化FL为28%）。在替西罗莫司（25 mg/周）中加入利妥昔单抗可进一步改善缓解（ORR 59%）。
这一鼓舞人心的结果推动了替西罗莫司（剂量175 mg/周，共3周，随后75mg/周）的III期研究。这一疗法与研究者的选择疗法相比，替西罗莫司显示出显著优越的ORR（22 vs2%; HR 0.44; p = 0.0019），PFS（4.8 vs 1.9个月；p =0.06）和OS（12.8 vs9.7个月；p =0.35）改善。单药依维莫司治疗r/r侵袭性NHL和WM，显示ORR为30%-70%。
【JAK–STAT通路】
JAK–STAT通路由JAK家族(JAK1–3, 酪氨酸激酶-2)和 STAT家族 (STAT1–6)信号转导蛋白组成，能够调节正常细胞周期，常在霍奇金淋巴瘤、ABC型弥漫大B细胞淋巴瘤、原发性纵隔B细胞淋巴瘤、T细胞淋巴瘤以及多种非霍奇金淋巴瘤异常表达。某些抗凋亡蛋白如Bcl-Xl和 Bcl-2，为STAT家族的下游蛋白，这些蛋白参与了淋巴瘤的生长。在霍奇金淋巴瘤和原发性纵隔B细胞淋巴瘤细胞株中，JAK2与JMJD2c基因相互作用，改变表观基因组的表达，促进myc基因的表达，从而促进淋巴瘤的增殖。
同时，淋巴瘤细胞中，JAK2蛋白还能与程序性死亡蛋白（PDL-1和2）共表达。而PDL表达增高也是原发性纵隔B细胞淋巴瘤常见遗传学异常，这类异常使淋巴瘤细胞逃避细胞毒性T细胞的免疫监视。STAT家族基因的多态性也将妨碍正常淋巴细胞成熟，其过表达也影响淋巴瘤的预后。如，免疫组化检测发现，霍奇金淋巴瘤RS细胞的磷酸化STAT5阳性的患者，其预后优于STAT5阴性患者。在弥漫大B细胞淋巴瘤，尤其是非GCB型淋巴瘤中，即使是应用免疫治疗，STAT3的表达也对预后呈阴性影响。这些结果表明，在淋巴恶恶性肿瘤中，急需研制针对JAK–STAT通路的靶向药物，以消除其对预后的消极影响。
Jak2抑制剂在淋巴瘤中的应用
体外和体内研究证实，JAK–STAT抑制剂可导致淋巴瘤细胞死亡。 JAK2抑制剂能促进细胞凋亡，抑制细胞增殖和炎症因子、趋化因子和PD-L1 的表达，并抑制 BCl-2 合成。在一期临床研究中，研究者应用JAK2-FLT3抑制剂SB1518对34名复发性霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤患者进行治疗，15名患者病情稳定。病情稳定的患者肿瘤体积缩小50%，标准差为4%~46%。34名患者中，3名患者达到部分缓解，药物的耐受性也较好。这些令人兴奋的结果，促使研究者将JAK2抑制剂进一步应用于淋巴瘤的治疗研究中。

（八）
【B细胞受体信号复合物】
B细胞受体（BCR）功能单元是由抗原特异性免疫球蛋白偶联于异二聚体组成，该异二聚体由CD79A和CD79B亚基组成，它们通过与抗原的接触，招募下游激酶和其他共刺激分子，促进免疫应答。Src 家族激酶（SFK）、脾酪氨酸激酶（SYK）、布鲁斯酪氨酸激酶（BTK）和PI3K 是BCR的主要下游激酶，通过激活这些激酶，最终导致 NF-κB、MAPK、活化T细胞核因子（NFAT）和RAS通路的活化。在许多淋巴瘤中都发现了BCR的信号失控，临床前研究发现，抑制该信号，可抑制淋巴瘤细胞增殖、导致其凋亡。这样的研究结果，促使研究者设计了针对BCR下游激酶的小分子抑制剂。许多抑制剂已经进入临床试验阶段，本综述仅讨论其中几个。详细了解各种激酶对各类淋巴瘤的作用，对设计合理的治疗方案至关重要。因此，我们推荐参阅Young等人的综述【文献参考】。
在临床前实验中，刺激BCR导致促生存信号AKT的依赖SYK式活化。在NHL鼠模型中发现，抑制SYK导致细胞凋亡，并且会干扰BCR介导的生存通路，这项研究认为SYK为一个潜在的作用靶点。Fostamatinib是第一代口服的SYK抑制剂，有望应用于淋巴浆细胞淋巴瘤/华氏巨球蛋白血症和弥漫大B细胞淋巴瘤治疗。
在对B细胞非霍奇金淋巴瘤和慢性淋巴细胞白血病的I/II期临床试验中，200mg的Fostamatinib可使弥漫大B细胞淋巴瘤治疗非霍奇金淋巴瘤的完全缓解率达到20%，套细胞淋巴瘤的完全缓解率达到11%，滤泡细胞淋巴瘤的完全缓解率达到10%，慢性淋巴细胞白血病的缓解率达到55%。布鲁斯酪氨酸激酶不仅对B细胞淋巴瘤有效，对T细胞淋巴瘤同样有抑制作用。
Ibrutinib (PCI-32765)是批准用于套细胞淋巴瘤和慢性淋巴细胞白血病的治疗药物，在其单用治疗r/rB-细胞非霍奇金淋巴瘤的一期临床试验中，研究者使用了两种不同的剂量方案。第一个方案是用药28天，休息一周，而第二个方案是持续用药。其中50个可评估患者的总体缓解率为60%，其中16%达到完全缓解，中位无进展生存期是13.6个月，包括最高剂量为12.5mg/kg的治疗方案在内，两种用药方案的副作用都是患者可以接受的。由于该通路也与其他淋巴瘤的发病相关，所以该药对其他非霍奇金淋巴瘤的疗效也在临床试验中。
在一项最终导致ibrutinib被批准用于 r/r套细胞淋巴瘤的临床试验中，该药的用量为560mg/天，患者的总体缓解率达68%，在中位为18个月的随访期内，完全缓解率达21%。 中位无病生存期为 13.9个月，而中位总生存期在观察结束时尚未达到，预计为18个月。相似的研究表明，该药可使71%的r/r 慢性淋巴细胞白血病患者的总体缓解率达到 71%。这项研究中，预计无进展生存率和总体生存率分别达到75%和83%。
这项研究加速了批准其用于至少一种以上一线疗法失败的慢性淋巴细胞白血病的治疗。Ibrutinib单一疗法治疗 r/r弥漫大B细胞淋巴瘤患者，完全或部分缓解率可达22%，但GCB型比较，ABC型缓解率更高。总体而言，该药的耐受性好，副作用非常小。总之，这些临床研究表明，Ibrutinib治疗B细胞恶性肿瘤有很好的前途，其靶向淋巴瘤异常活化通路的成功就是很好的例证。
【蛋白激酶C抑制剂】
如上所述，蛋白激酶C是B细胞受体信号通路的下游蛋白。这些蛋白通过活化 NF-κB通路，使得恶性淋巴细胞获得生存优势。免疫组织化学和基因检测分别发现，PKC-β高表达的弥漫大B细胞淋巴瘤患者，即使是应用化学免疫疗法，其生存率仍很低。因此，研究者研发出enzastaurin和sotrastaurin等PKC抑制剂，这些药物正在进行临床试验。Enzastaurin能够抑制淋巴瘤细胞的增殖和生长，并能降低血管新生。在对r/r型套细胞淋巴瘤的II期研究中发现，enzastaurin可以使27%患者的无进展生存大于6个月。
在另外一个 II期研究中，给予经病理确诊为1或2级的III/IV期淋巴瘤患者为期小于等于三年的enzastaurin治疗，每天剂量500 mg，直至疾病进展。在进行治疗的58名患者中，25.9% 的患者部分缓解，3.4%的患者完全缓解。相关分析表明， PKC-β2低表达与缓解率和无进展生存相关，因此，认为PKC-β2可以作为预测患者对 enzastaurin反应的生物学标志。
尽管如此，在III期临床中，对于已经R-CHOP方案治疗获得完全缓解的高危组弥漫大B细胞淋巴瘤，给予enzastaurin作为维持疗法，却不能给患者带来任何好处，其治疗效果与安慰剂无异。Enzastaurin维持疗法不能改善患者的无疾病生存、无事件生存和总体生存。因此，仍需进行更多的研究，以确定该药在淋巴瘤的最佳使用时机。

【结论】
淋巴瘤是一组受不同的细胞周期调节蛋白、表观遗传学修饰和异常的信号转导通路控制的异质性疾病。随着对淋巴瘤病理机制认识的深入，导致淋巴瘤发病、决定淋巴瘤预后和成为其治疗靶点的遗传学和分子生物学异常逐渐被发现。这些发现使得药物的发展，从细胞毒药物重新定位为生物学制剂，许多这样的制剂已经进入临床试验阶段，并有望重新定义肿瘤的治疗模式。

图3

那些直接或间接以细胞周期调节蛋白为靶点的药物，已经显示出显著的抗增殖活性；而信号转导通路抑制剂则能够抑制异常增生的血管，并诱导肿瘤细胞凋亡，并且其抑制效果具有肿瘤特异性，对正常细胞无杀伤作用。以B细胞受体信号通路为靶向的药物，促成研究者从分子生物学角度重新定义淋巴瘤的分类，并给患者提供更多的治疗机会。表观遗传学修饰和免疫调制药物，代表了完全不同的肿瘤治疗策略，这些化合物具有利用和恢复机体本身具有的控制肿瘤细胞的能力。总之，这些药物的研制代表了肿瘤治疗区域的变迁。
【展望】
越来越多的促进肿瘤生存和化疗耐药遗传学和分子生物学事件逐渐被研究者发现，这些改变往往导致包括淋巴瘤在内的恶性肿瘤的预后不良。以这些异常为靶点的新型制剂，有可能改变肿瘤的命运。尽管我们对淋巴瘤的了解逐渐深入，但远远未达到真正掌握。虽然很多药物单一用药已经显示出有效性，但其全部的潜能尚有待开发。采取以机体冗余的信号通路和反馈环为靶点的药物，与现有的药物联合应用，将有助于全面利用这些生物学制剂。
尽管目前的研究已经取得了很大的进展，但鉴定出决定不同疗法预后的标志仍是我们需要关注的关键问题。发现决定预后的生物许标志，有助于更好的了解疾病的生物学过程、肿瘤的信号转导通路及耐药机制。在这个经济紧缩的年代，日益增多的医疗支出，对在临床工作中发现决定预后的标志提出了挑战。

龙儿

非常受用，虽然有很多看到不懂。

ysh123

好多专业术语看不懂

坚持2017

文章太专业,看头看尾还是了解很好,谢谢分享！

chaojijing

由于药监局的高效，很多药国内根本没有