男性，63岁，复发难治弥漫大B细胞淋巴瘤病例分析

娟娟

什么是代问诊：帮助办理专家问诊

代问诊于2016年12月5日 北京世纪坛医院 张伟京 邮件问诊

病史

2015年7月，上海复旦肿瘤医院做PET-CT发现左侧睾丸和右侧腋下有FDG增高，做了左侧睾丸的切除术。切除左侧睾丸，右侧腋下肿大淋巴放着不动。   

病理诊断报告：（左侧睾丸）弥漫性大B细胞淋巴瘤，非特指性。分期为IV期B。

免疫组化（HI15-12923）示肿瘤细胞 CD20+, PAX5+, BL-6+,BCL-2+, MUM1(部分)+, C-Myc 约20%+,Ki-67约90%+, CD3-, CD43-, CD10-, CD117-, D2-40 -,CD21-.  

之后进行了6次R-CHOP化疗（美罗华645mgd0+长春新碱 2.0mg d1+阿霉素86mg d1+环磷酰胺 1.29g d1+泼尼松 50mg bid d1-5）和5次鞘注（甲氨蝶呤 12mg）（中间有出现脑脊液蛋白轻度增高，但是无肿瘤细胞）。4周期化疗后PET/CT检查提示：淋巴结化疗后，原右腋窝淋巴结大部分消退，仅见1枚小淋巴结，未见明显异常FDG代谢增高，考虑肿瘤活性受抑制。之后又做了2次R-CHOP方案。总共做了6次R-CHOP+5次鞘注。6次化疗在11月底结束。

6次化疗之后并对对侧睾丸和右侧腋下各做了20次的放疗。放疗在1月底结束。

（在放疗过程中右侧脸部牙齿疼并伴随右侧眼上眶不舒服，吃了牙医配的药后缓解。现在回想起来可能是肿瘤复发造成的疼痛）

2016年3月初（化疗结束3个半月，放疗结束1个半月）发现右侧眼睛视力下降，左眼正常，右眼看事物模糊且看有颜色的事物看出来都是灰色的。眼球检查什么都没问题，然后去做了CT/磁共振/PET，颅底MRI检查提示：右侧眶尖、眶上下裂、海绵窦、圆孔、卵圆孔、翼腭窝、颞下窝、眶下神经管、面颊部及鼻前庭区弥漫性软组织增厚病灶，结合病史，考虑淋巴瘤可能大。

PET检查报告显示右侧眶尖、眶下裂、翼腭窝、颞下窝弥漫性软组织影，放射性摄取异常增高，SUVmax=11.6;右侧鼻翼、颌面部软组织影，放射性摄取异常增高，SUVmax=7.7累及右上颌窦前壁。

2016年3月请复旦肿瘤医院淋巴瘤多学科会诊，要求活检再次确认病理。

2015年4月眼眶取病理。病理结果：右眼眶弥漫性大B细胞淋巴瘤。确认复发。

免疫组化（HI16-6030）:CD20+, CD10+/-.Bcl-6+, Bcl-2+(约30-50%)， MYC+(20-40%), MUM1-, TdT-, Cd5-,cyclin D1 -, Ki-67 +(约90%); CD21-, AE1/AE3-. 基因克隆重排检测结果：IGH, IGK, IGL基因未检测到肯定克隆性重排。其他说明：本例部分管重复两遍，IGH-B,D,IGK-B均扩增较弱，IGK-B在范围可见两弱峰，疑为克隆性重排。

之后做眼部磁共振确认侵犯范围，结果：右侧眶尖、右侧翼腭窝、右侧眶下裂、右侧上颌窦前壁、右侧鼻翼、右侧颌面部多发占位，包绕右侧视神经，侵犯右侧海绵窦。

2015年4月中旬，开始复发后的第1次化疗，方案：美罗华+脂质体阿霉素+VP-16+MECCNU司莫司汀（口服）+地塞米松。（具体美罗华 700mg d1+VP-16 90 mgd2-5+MeCCNU100mg d2+PLD 72.4mg d2 +DXM 18mg d2-6）

第一次化疗前眼部疼痛十分厉害，化疗后眼部感觉不到疼痛了，视力有非常明显的恢复，化疗间隙期出现了4度骨髓抑制。

2015年5月初进行第2次化疗，由于一疗出现4度骨髓抑制，药量减少20%。第二次化疗方案：美罗华+脂质体阿霉素（减量20%）+VP-16（减量20%）+MECCNU司莫司汀（口服）+地塞米松。 在打完美罗华后的第2天右侧头部不舒服，感觉像感冒一样头重重的。之后做磁共振，结果：部分颅骨及脑膜淋巴瘤浸润可能。之后做鞘注阿糖胞苷并做脑脊液检查，脑脊液结果正常。"   

2016.5月底二次化疗后患者行眼部MRI检测提示：淋巴瘤治疗后较前明显好转，患者自觉视力较前好转，眼眶肿胀缓解，无头痛头晕。

同时脑部MRI提示：部分颅骨及脑膜淋巴瘤浸润待排，同前相仿。

从第三次化疗起在原来化疗基础上加服伊布替尼560mg/天，每个疗程服用10天。持续服用3个疗程至5疗。

2016.7月初第四疗后五疗前评估：眼MR：淋巴瘤治疗后较前基本相仿。脑MR:部分颅骨及脑膜异常信号，同前相仿，随访。

PET:原右侧眶尖、眶下裂、翼腭窝、鼻翼、颌面部病灶均消退。从PET结果看达到CR.

考虑到脑MR结果在2疗后和4疗后均报有异常信号，同前相仿。家属将前后几次MR片又拿去上海华山医院放射科耿道颖和初曙光处读片，她们俩认为二疗时MR报告和四疗后MR报告中颅骨和脑膜从MR上看没有浸润，认为之前脑膜和颅骨浸润的读法有误。然后家属带着她们的观点回原医院找读片的医生，听了她们的意见他也认为之前二疗时MR报告和四疗后MR报告中脑膜和颅骨浸润一说证据不充分。

2016.8.12，五次常规化疗后按照上海肿瘤医院医生要求到上海第一人民医院接受干细胞动员，动员方案为VM-26替尼泊苷2100mg.

2016.10.10入仓大剂量化疗加自体干细胞移植，预处理方案为BEAM 方案。(方案中为了增加中枢药物浓度，把VP16换成VM26替尼泊苷，具体剂量：BCNU卡莫司汀500mg+VM26替尼泊苷1000mg+Ara-c阿糖胞苷2000mg+马法兰250mg)，入仓20天后顺利出仓。现身体和血像均恢复良好。出仓一月复查均正常。

疑问

1.    关于患者的情况，可能的预后如何，复发的概率如何？截止目前治疗方案下，治愈的概率多大？

2.    关于维持治疗及下一步治疗有何建议？（是否可以来那度胺或伊布替尼、PD-1等维持，效果如何？）

3.    移植医院医生要求移植后再进行全颅预防性放疗，是否有必要？移植后预防性放疗能增加多少治愈率？即照和不照有多大区别？

4.    预防性全颅放疗应该多大剂量？另外对于我父亲63岁年龄的预防性全颅放疗后的副作用能否具体说一下，家属比较关心副作用的事情？（最近脑MR提示：缺血性腔梗和脑萎缩）听说照后容易痴呆或者生活不能自理，能否具体讲下？（能否请张教授提供一些你所碰到的60岁以上全颅预防性放疗照射后病人的神经毒性情况和实际生活情况？）

答复
1.    患者为IV期，短期内复发，属于预后不良，一半以上病人会复发。

2.    维持治疗是否有效尚无定论，但是鉴于复发可能较大，可以考虑毒副作用小且可能有效的药物维持治疗，可以首先考虑来那度胺。

3.    移植后是否应该照射并无定论，但是如果肿瘤范围大，可以考虑放疗。

4.    60岁以上病人全脑照射后更容易发生远期毒性，主要是一年后发生记忆力明显减退，失眠，计算能力下降，严重情况对家庭成员不能认识等，甚至生活自理有困难。我们的经验全脑照射计量控制在30-38GY，肿瘤局部可以再补量，剂量要根据病人病情而定，以提高疗效，减少毒副作用，有些病人取得良好疗效。

以上意见经供参考，治疗方案尚需与所住医院医生商量决定。

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天剑

我爱人就在世纪坛医院治疗，现在以经6个疗程完成，总体效果不错，但是肛门窝病变待查。但愿不是肿瘤。

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LvB期是最晚期吗