求助，麻烦大神帮提供方案，下一步该怎么办

林林33

林林33 发表于 2024-07-18 16:11
雨丝大神真是神一样的存在，指引了方向万分感谢您的指导。现在肿瘤位置在腹部，也比较小，重新穿刺可能性很小，这样看是不是保守随访更为妥当，现在之家里双抗的数据感觉让人不是很心

安

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林林33

林林33 发表于 2024-07-18 16:11
安

如果这么巧的组合，我们暂时按滤泡计划，美罗华维持是不是就有意义了

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林林33

橙色雨丝 发表于 2024-07-18 15:48
说一下怀疑的理由：大B细胞淋巴瘤，通常摄取值很高，而且比较均衡，也就是说每一处都高，治疗前高的地方是15.3，低的地方只有2-4，这种情况下要考虑组织学上有不一致的情况；Bcl-2重排是滤泡性淋巴瘤标志性的分子遗传学异常，虽然生发中心大B也经常有，但是，从二代测序来看，EP300，KMD2D都是滤泡最常见的突变，而TP53突变，B2M突变等，都是滤泡发生组织学转化的高危因素，巧合未免有些多了；再加上肠系膜根部病灶是滤泡最常见的发病部位，所以，有这种怀疑。

雨丝大神，我今天问诊了核医学，认为门静脉和腹主动脉旁的两枚有代谢的淋巴结（SUV2.0和1.6）不是新发，是原来的肠系膜和腹膜后三枚高代谢中的两枚，然后对比中期评估认为中期是注射显影剂2小时后的检查，末期是注射1小时后检查，可能代谢存在差异，她不认为是从中期到末期是进展的，认为病情是稳定状态，希望是这样的。您昨天的分析有理有据，让我们对病情有了新的认知，现在主治给了几个方案，我也是连夜急补了一些关于滤泡的知识，您再帮我们后看一下后面的方案选择
（主治给的方案）:1、两次单r+放疗  2、两次单r+放疗+西达苯胺半年  3、两次单r+放疗+pd1一年维持 。 （自己的想法）:4、每两月单r维持2年  5、两次单r后密切随访  6、自体移植（病人目前没有任何不适，治疗前乳酸脱氢酶270，分期不明确，说二期三期四期的都有，所以ipi评分应该是1-2分）我们这种滤泡转大b的情况您目前更倾向于哪个方案。初治方案地西他滨+pola+r+chp，家里经济和保险可以支持后续治疗（包括商业cart）

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橙色雨丝

林林33 发表于 2024-7-19 14:35
雨丝大神，我今天问诊了核医学，认为门静脉和腹主动脉旁的两枚有代谢的淋巴结（SUV2.0和1.6）不是新发， ...

既然经济条件好，那可以做一下ctDNA的检测，根据结果选择下一步的治疗策略。

林林33

橙色雨丝 发表于 2024-07-19 14:41
既然经济条件好，那可以做一下ctDNA的检测，根据结果选择下一步的治疗策略。

好的，如果是残留肿瘤为低级别滤泡，做ctDNA是不是也会是阳性

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橙色雨丝

林林33 发表于 2024-7-19 14:52
好的，如果是残留肿瘤为低级别滤泡，做ctDNA是不是也会是阳性

可根据具体报告，以及连续监测的报告，来判断疾病的进展。

林林33

橙色雨丝 发表于 2024-07-19 15:53
可根据具体报告，以及连续监测的报告，来判断疾病的进展。

明白了老师，马上联系尽快检查，但是估计我们现在检查不一定是阴性，毕竟pet是3分，不是1分或2分，就现有的结果您更倾向于哪种后续方案

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橙色雨丝

林林33 发表于 2024-07-19 16:07
明白了老师，马上联系尽快检查，但是估计我们现在检查不一定是阴性，毕竟pet是3分，不是1分或2分，就现有的结果您更倾向于哪种后续方案

倾向于观察，如果复发，直接CAR-T。

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林林33

橙色雨丝 发表于 2024-07-20 08:58
倾向于观察，如果复发，直接CAR-T。

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林林33

橙色雨丝 发表于 2024-07-20 08:58
倾向于观察，如果复发，直接CAR-T。

老师，原计划是6个疗+两个单r，单r也不打了么

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橙色雨丝

林林33 发表于 2024-7-22 12:27
老师，原计划是6个疗+两个单r，单r也不打了么

两可。

林林33

橙色雨丝 发表于 2024-07-22 12:58
两可。

谢谢大神

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林林33

橙色雨丝 发表于 2024-07-22 12:58
两可。

老师，在学习过程中有不懂的地方，滤泡转化大b，是从低级别到高级别再到转化，还是低级别可以直接转化。可能只有一个病灶转化，其余病灶还是原来的低级别滤泡么？tp53突变是转化的高危因素，转化的病灶有tp53突变，没转化的病灶一定会有tp53突变么？如果复发，一般是大b复发还是滤泡复发？

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橙色雨丝

林林33 发表于 2024-7-22 13:54
老师，在学习过程中有不懂的地方，滤泡转化大b，是从低级别到高级别再到转化，还是低级别可以直接转化。 ...

多数情况下是局部先出现转化，直接转化成大B，TP53突变是共有的遗传学异常，复发时什么情况，无法预测。

林林33

橙色雨丝 发表于 2024-07-22 14:10
多数情况下是局部先出现转化，直接转化成大B，TP53突变是共有的遗传学异常，复发时什么情况，无法预测。

是说主病灶已转化，有tp53突变，其他小病灶有突变的可能性很高？那是不是意味着其他病灶也会在以后的观察随访中有高危的转化几率

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橙色雨丝

林林33 发表于 2024-7-22 14:28
是说主病灶已转化，有tp53突变，其他小病灶有突变的可能性很高？那是不是意味着其他病灶也会在以后的观察 ...

不需要考虑这些，因为一旦侵袭性更强的克隆出现，由于其存在选择性成长优势，如果没有适当的临床干预，最终一定会成为主导克隆。

林林33

橙色雨丝 发表于 2024-07-22 15:13
不需要考虑这些，因为一旦侵袭性更强的克隆出现，由于其存在选择性成长优势，如果没有适当的临床干预，最终一定会成为主导克隆。

明白了，老师。所以3分结疗，缓解的深度不够，很担心这种侵蚀性的克隆再次来袭。我看到指南中有说美罗华或来拿度胺维持或者移植会给转化的患者带来收益，您能再帮我解释一下观察随访的理由么？万分感谢

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橙色雨丝

林林33 发表于 2024-7-22 17:02
明白了，老师。所以3分结疗，缓解的深度不够，很担心这种侵蚀性的克隆再次来袭。我看到指南中有说美罗华 ...

哪个指南说的？

林林33

橙色雨丝 发表于 2024-07-23 08:48
哪个指南说的？

对不起老师，我这几天在恶补转化的滤泡淋巴瘤治疗，在拜读您的文章时没仔细看明白，您这段应该是说的复发并转化的患者。今天问诊了瑞金王黎医生，她肯定了您对我们病理的质疑，认为一定是滤泡转化的老师，向我们这种初治就转化的患者的治疗思路在之家里找到的指导很少，基本都是一句话带过。迫切期待老师能做一期指导

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