|
一旦出现了治疗指征，就要考虑开始治疗了，这时候不要再去想什么colonal evolution，也不要想什么伤身体，舍不得孩子（鞋子）套不住狼。选择什么初治方案，这是一个极为重要的问题。
即使你初诊的时候做过了FISH，如果已经观察了几年，那么在开始治疗前还需要再做一次，因为情况有可能已经发生了变化，也许已经有17p-/TP53异常了，如果是这样的话，直接去吃伊布替尼吧，化疗不是最好的选择，甚至不应该还是选项之一。
如果17p/TP53正常，那么，选择哪个化疗方案呢？
这时候需要问两个问题：第一，年龄多大？第二，IGHV什么情况？如果年龄不大（并且没有基础性疾病），IGHV是突变型（这个不需要再次检测，一次检测，终身有效），那么，非常强烈的建议采用FCR方案，甚至i-FCR方案（加上伊布替尼），因为这类相对低危的患者，经FCR治疗后，到第12年仍有约55%的患者可以保持完全缓解，其中相当一部分人是骨髓MRD阴性，现在已经有医生认为这个部分患者是被治愈了！
什么？慢淋不是不可治愈吗？那是以前的说法，现在，我们已经可以小声的说一部分患者确实可以通过常规的治疗就达到治愈或者接近于治愈的效果。临床肿瘤医生，经常会对患者回避一个词，国外叫做the C-word，国内也是一样。影像学报告上不敢写“癌”这个字，用Ca来替代，后来很多人都知道Ca的意思了，就开始用MT（恶性肿瘤或转移瘤）来替代。其实，还有另外一个C-word医生也总是在回避，那就是Cure，当你问医生能不能治愈的时候他总是支支吾吾的不给你一个痛快话，因为他确实心里没底。不过，现在慢淋患者终于有资格与医生探讨cure的可能性了，可喜可贺！
不过，高收益伴随的是高风险。根据国外的临床试验，慢淋初治，六个疗程的FCR后，完全缓解率在40%-72%之间，骨髓MRD阴性的比例在43%到58%之间。但是，与之相伴的是约5%的治疗相关MDS/AML的发生率，也就是说，极少数患者，为了治愈慢性淋系白血病，却因此患上了急性髓系白血病，接下去，只有九死一生的机会。另外，很多患者无法耐受这个方案，所以，在治疗期间需要高度警惕感染，每个疗程聚乙二醇粒细胞集落刺激因子是必不可少的，预防性的抗细菌、抗真菌、抗病毒的功课也需要做足，即使如此，做到四个到五个疗程后很多人就会因为细胞恢复不过来就做不下去了，幸好到此时大部分人都已经获得很好的缓解，后面的疗程降低一点剂量，或拖几周再做也问题不大了。
为了解决治疗毒性和耐受性的问题，FCR方案的发源地美国MD Anderson做了这样的临床试验，用Obinutuzumab替代了FCR中的美罗华，在这个基础上再加上伊布替尼，用这个豪华而强大的i-FCG方案，只做三个疗程，缓解后用毒性较低的Obinutuzumab+伊布替尼以及伊布替尼单药做巩固和维持治疗。在IGHV突变型的慢淋中，第9个月完全缓解率是77%，而骨髓MRD阴性是100%！
这样一来，因为毒性极大的氟达拉滨只用三个疗程，MDS/AML的风险大大降低，如果有III期试验能重复这样的结果，那么，未来i-FCR或i-FCG或许会成为慢淋的首选方案。
| 
[复制链接]
/1 
窥视卡
雷达卡
发表于 2019-1-27 11:07:19
提升卡
置顶卡
沉默卡
喧嚣卡
变色卡
抢沙发
显身卡
发表于 2020-3-8 05:47:11
楼主
