病理初步结果II级滤泡后产生的疑虑求各位解惑

尽力为波拼命 · 发表于 2023-5-20 00:17:23

家人由瑞金医院病理科初步诊断为II级滤泡，有以下几个疑问想在正式开始入院检查治疗前请教论坛各位朋友和老师：

1. SUV值最高处（11.7）为中腹部肠系膜间隙的130 x 74mm巨大肿块，粗针穿刺部位是右侧颈部淋巴。我最担心的还是向弥漫大B转化，考虑到II级滤泡相对时间紧迫性还好，是否应该坚持要求在化疗前对肠系膜巨大肿块进行取样活检，明确转化与否？

2. TP53虽然报告为阴性，但15%计数细胞可见TP53缺失，是否意味着仍有风险，是否应该病理会诊中强调针对TP53的FISH检测？

3. 其他免疫组化结果中有无值得留意或暗示不良预后的地方？P53约40%异质性+该如何解读？

4. 如果没有转化，NCCN指南中II级滤泡的一线治疗方案指南是4种：1) BG或BR；2) G-CHOP或R-CHOP；3) G-CVP或R-CVP；4) 来那度胺 + R。基于我家人56岁的年龄、130mm的巨大肿块、病理结果中的各项数据，从长期病程管理角度来看，应该首先考虑哪一种方案？好像记得老师在站内有一个回复，美国滤泡治疗临床中，BG/BR已经使用率明显高于G-CHOP/R-CHOP

非常感谢！

附1：PET-CT报告

附2：病理报告

附3：FISH报告

附4：B超检查报告

战斗先生 · 发表于 2023-5-20 09:59:11

1、suv11.7是不是在巨大肿块处有待请医生看下，从suv数值上看在滤泡淋巴瘤允许的范围内。如果家属及患者有意愿穿刺最大的淋巴瘤，可以考虑先介入科沟通穿刺，等二次病理结果出来再治疗。如果先血液科住院，再沟通穿刺，即使血液科肯协调，也会先用药。

2、滤泡淋巴瘤也有医院推荐患者做二代基因测序，但是不管有没有TP53突变，不影响方案选择。

3、所有患者的低级别滤泡淋巴瘤的病理报告的免疫组化类似度95%以上(一般就ki67有少许差别)，病理报告不体现预后好坏。

4、只要没有发生转化，推荐GB/BR方案。GB/BR方案专门解决高肿瘤负荷的滤泡淋巴瘤病情，尺寸20公分都有望最后打成2公分。高肿瘤负荷的滤泡淋巴瘤我个人的体会BR优于RCHOP，也就是1+1可以＞1+4，低毒可以更高效。

如果用含CHOP类的方案治疗，个人推荐RCHOP治疗，在苯达莫司汀没有上市前，大包块患者中期不理想的患者，在3-6疗程用RCHOP+来拿度胺然后来拿度胺与美罗华联合维持6-12个月(一般来拿度胺一个月吃10-14天，美罗华2-3个月维持)也事实上挽救了很多患例。如果用GCHOP中期不理想，我个人对GCHOP联合来拿度胺的安全性和患例数没有太多实际体会。

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橙色雨丝 · 发表于 2023-5-20 08:52:17

1）不需要再做病理会诊；
2）不需要再做穿刺，低级别滤泡SUVmax在11左右很正常；
3）不需要再做FISH，实际上滤泡的确诊不需要做任何FISH，除非是疑难病理；
4）不必过分解读TP53缺失与否或者免疫组化中的表达情况，因为对方案选择和预后判断没有任何影响；
5）是否有转化可以结合其它因素来判断，例如是否有B症状，是否LDH高于正常值，是否有迅速增大的淋巴结；
6）在没有转化证据的前提下推荐BR方案，这个方案针对本病例的具体情况在安全性、有效性等方面有最好的均衡，G-CHOP也是合理的选择，其它方案不推荐。

尽力为波拼命 · 发表于 2023-5-20 00:19:33

@战斗先生 @橙色雨丝可能的话也烦请战斗和雨丝两位老师过目，非常感谢

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坚~持 · 发表于 2023-5-20 04:44:45

TP53缺失比突变好

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黛戴 · 发表于 2023-5-20 07:12:45

如果确诊滤泡，没事的对化疗很敏感，加油战友

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尽力为波拼命 · 发表于 2023-5-20 09:36:11

坚~持发表于 2023-05-20 04:44
TP53缺失比突变好

好的谢谢！

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尽力为波拼命 · 发表于 2023-5-20 09:36:44

黛戴发表于 2023-05-20 07:12
如果确诊滤泡，没事的对化疗很敏感，加油战友

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尽力为波拼命 · 发表于 2023-5-20 09:45:33

橙色雨丝发表于 2023-05-20 08:52
1）不需要再做病理会诊；
2）不需要再做穿刺，低级别滤泡SUVmax在11左右很正常；
3）不需要再做FISH，实际上滤泡的确诊不需要做任何FISH，除非是疑难病理；
4）不必过分解读TP53缺失与否或者免疫组化中的表达情况，因为对方案选择和预后判断没有任何影响；
5）是否有转化可以结合其它因素来判断，例如是否有B症状，是否LDH高于正常值，是否有迅速增大的淋巴结；
6）在没有转化证据的前提下推荐BR方案，这个方案针对本病例的具体情况在安全性、有效性等方面有最好的均衡，G-CHOP也是合理的选择，其它方案不推荐。

多谢雨丝老师，还是一如既往受教！

LDH是乳酸脱氢酶吗请问？血清检查显示在正常范围内（~200U/L）

B症状有间歇性的盗汗，其他都没有

收到您关于方案的意见，感谢！请问BR优于BG的原因是什么呀？

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尽力为波拼命 · 发表于 2023-5-20 10:14:09

战斗先生发表于 2023-05-20 09:59
1、suv11.7是不是在巨大肿块处有待请医生看下，从suv数值上看在滤泡淋巴瘤允许的范围内。如果家属及患者有意愿穿刺最大的淋巴瘤，可以考虑先介入科沟通穿刺，等二次病理结果出来再治疗。如果先血液科住院，再沟通穿刺，即使血液科肯协调，也会先用药。

2、滤泡淋巴瘤也有医院推荐患者做二代基因测序，但是不管有没有TP53突变，不影响方案选择。

3、所有患者的低级别滤泡淋巴瘤的病理报告的免疫组化类似度95%以上(一般就ki67有少许差别)，病理报告不体现预后好坏。

4、只要没有发生转化，推荐GB/BR方案。GB/BR方案专门解决高肿瘤负荷的滤泡淋巴瘤病情，尺寸20公分都有望最后打成2公分。高肿瘤负荷的滤泡淋巴瘤我个人的体会BR优于RCHOP，也就是1+1可以＞1+4，低毒可以更高效。

如果用含CHOP类的方案治疗，个人推荐RCHOP治疗，在苯达莫司汀没有上市前，大包块患者中期不理想的患者，在3-6疗程用RCHOP+来拿度胺然后来拿度胺与美罗华联合维持6-12个月(一般来拿度胺一个月吃10-14天，美罗华2-3个月维持)也事实上挽救了很多患例。如果用GCHOP中期不理想，我个人对GCHOP联合来拿度胺的安全性和患例数没有太多实际体会。

感谢战斗老师，非常清晰！

如果最大肿块也没有发现转化，请问选择GB还是BR（即佳罗华还是美罗华）应该如何考量呢？谢谢！

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战斗先生 · 发表于 2023-5-20 10:37:19

各有优劣。
佳罗华的副作用大于美罗华，尤其有病人用含佳罗华的方案一个疗程血小板就个位数，然后部分中心把副作用的账算在了苯达莫司汀的头上，影响治疗。GB的治疗路径后续有维持，BR的治疗路径如果缓解得很理想可以不维持。
但是，根据国外的文献，佳罗华对转化率的下降和pfs的延长有优势。

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Ｍｒ．M · 发表于 2023-5-20 10:37:46

战斗先生发表于 2023-05-20 09:59
1、suv11.7是不是在巨大肿块处有待请医生看下，从suv数值上看在滤泡淋巴瘤允许的范围内。如果家属及患者有意愿穿刺最大的淋巴瘤，可以考虑先介入科沟通穿刺，等二次病理结果出来再治疗。如果先血液科住院，再沟通穿刺，即使血液科肯协调，也会先用药。

2、滤泡淋巴瘤也有医院推荐患者做二代基因测序，但是不管有没有TP53突变，不影响方案选择。

3、所有患者的低级别滤泡淋巴瘤的病理报告的免疫组化类似度95%以上(一般就ki67有少许差别)，病理报告不体现预后好坏。

4、只要没有发生转化，推荐GB/BR方案。GB/BR方案专门解决高肿瘤负荷的滤泡淋巴瘤病情，尺寸20公分都有望最后打成2公分。高肿瘤负荷的滤泡淋巴瘤我个人的体会BR优于RCHOP，也就是1+1可以＞1+4，低毒可以更高效。

如果用含CHOP类的方案治疗，个人推荐RCHOP治疗，在苯达莫司汀没有上市前，大包块患者中期不理想的患者，在3-6疗程用RCHOP+来拿度胺然后来拿度胺与美罗华联合维持6-12个月(一般来拿度胺一个月吃10-14天，美罗华2-3个月维持)也事实上挽救了很多患例。如果用GCHOP中期不理想，我个人对GCHOP联合来拿度胺的安全性和患例数没有太多实际体会。

请问一下gchop五疗效果明显，pet肿瘤明显变小，8疗后pet有新发灶和增大，这个是怎么回事？

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Ｍｒ．M · 发表于 2023-5-20 10:38:23

橙色雨丝发表于 2023-05-20 08:52
1）不需要再做病理会诊；
2）不需要再做穿刺，低级别滤泡SUVmax在11左右很正常；
3）不需要再做FISH，实际上滤泡的确诊不需要做任何FISH，除非是疑难病理；
4）不必过分解读TP53缺失与否或者免疫组化中的表达情况，因为对方案选择和预后判断没有任何影响；
5）是否有转化可以结合其它因素来判断，例如是否有B症状，是否LDH高于正常值，是否有迅速增大的淋巴结；
6）在没有转化证据的前提下推荐BR方案，这个方案针对本病例的具体情况在安全性、有效性等方面有最好的均衡，G-CHOP也是合理的选择，其它方案不推荐。

请问一下gchop五疗效果明显，pet肿瘤明显变小，8疗后pet有新发灶和增大，这个是怎么回事？

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战斗先生 · 发表于 2023-5-20 10:40:06

Ｍｒ．M 发表于 2023-05-20 10:37
请问一下gchop五疗效果明显，pet肿瘤明显变小，8疗后pet有新发灶和增大，这个是怎么回事？

先鉴别病灶位置和性质。能做病理的做病理，不能做病理的要根据位置、大小、suv等判断有没有非肿瘤性摄取可能。

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橙色雨丝 · 发表于 2023-5-20 11:29:38

尽力为波拼命发表于 2023-5-20 09:45
多谢雨丝老师，还是一如既往受教！

LDH是乳酸脱氢酶吗请问？血清检查显示在正常范围内（~200U/L）

BG vs BR：ORR无区别；CR率无区别；有PFS获益，但没有OS获益；有较高感染风险（26% vs 20%）；略微增高的二次肿瘤风险（6% vs 4%，不确定是否有统计学意义）；BG需要维持治疗才能体现出PFS获益，而BR后CR患者维持治疗获益不明显，可以不做维持治疗。

因此，BG方案更适合于FLIPI评分高的患者，这样的患者预后相对较差，需要承担更多风险以求获得更好结局。