恶性淋巴瘤：如何提高自体造血干细胞移植的临床疗效

六日

来源： 医脉通血液科
恶性淋巴瘤的精准治疗包括新靶向治疗、自体造血干细胞移植和常规化疗。其中，自体造血干细胞移植具有安全、有效、性价比高的特点，而且自体干细胞来源充足。主要适应症包括复发性NHL，初治伴不良预后因素（IPI：3~4）的DLBCL及外周T细胞淋巴瘤，首次常规化疗仅达PR的患者，年轻的复发性低度恶性淋巴瘤，MCL，NK/T细胞淋巴瘤，肠T细胞淋巴瘤，复发性霍奇金淋巴瘤以及淋巴母细胞淋巴瘤。自体干细胞移植在这些患者中均表现出良好的生存获益，但移植后的复发率仍较高，仍有较大的上升空间。
那么，应如何进一步提高自体干细胞移植的疗效呢？应从以下几个方面着手。
移植时间的选择
2012年，发表在Haematologica杂志上的一项研究探讨了移植前复发难治性HD PET/CT结果与自体移植疗效之间的关系。111例HD移植前PET/CT阴性的患者经移植后的远期疗效好。2015年，发表于Blood杂志上的一项研究也表明，ASCT前PET-CT可预测患者预后。2015年ASH大会报道了一项多中心2期研究结果，151例 poor-risk DLBCL患者在经过4个周期的R-CHOP-14治疗后，PET/CT结果阳性患者接受R-ICE×3后行ASCT（n=42），PET/CT阴性患者接受了R-CHOP×2+R×2（n=101）治疗，结果发现两组患者2年PFS和2年OS分别为74% vs 67%和88% vs 78%。
预处理方案的选择
应用较多的预处理方案包括BEAM，BEAC，CBV和BuCyE等高剂量方案。有研究比较了BEAM和BEAC分别作为ASCT前预处理方案对复发/难治性NHL患者的疗效，结果显示，BEAM方案组在移植后的EFS和OS均优于BEAC组。
另有研究把DLBCL作为研究人群，比较了这些高剂量方案用于移植前预处理对患者预后的影响，结果发现BEAM、CBV低剂量、CBV高剂量、BuCy和TBI等方案对预后产生积极影响。
2015年ASH大会报道了比较不同预处理方案后行ASCT的疗效，患者分别接受BEAM方案或Gem/Bu/Mel方案预处理治疗后行ASCT，结果发现，Gem/Bu/Mel组的2年PFS和2年OS均优于BEAM组。
另外，2015年ASH大会报道了双重表观遗传学调整的大剂量化疗对60例难治性或高危复发性淋巴瘤患者（25例DLBCL，21例HL，8例T-NHL，4例滤泡淋巴瘤以及2例MCL）的疗效。结果显示，EFS和OS获益非常好。另一项探讨口服白消安/CTX/VP联合ASCT治疗HL/NHL的结果显示，246例患者的5年生存预后极佳，治疗相关性死亡发生率低。
也有研究探讨了RIT-BEAM、R-BEAM以及BuCyE方案的疗效，结果均表现出很好的疗效。
中山大学肿瘤医院ASCT治疗淋巴瘤长期随访结果报告显示，这些预处理方案表现出来的疗效都很可观，1年生存极佳。
另外，不同预处理方案的随访数据显示，BuCyE方案、BEAM方案以及Gem/Bu/Mel方案的2年OS分别为81.8% vs 64.2% vs 42.9%。
淋巴母细胞淋巴瘤一线ASCT治疗后，中位OS达50个月，1年、2年和3年OS分别为66.2%、60.2%和48.2%。
移植后的临床管理
ASCT后应用沙利度胺维持治疗5年OS达83.3%，而未接受沙利度胺维持治疗的患者为41.7%。亚组分析显示，一线治疗、复发性患者及难治性患者的3年OS分别为90.0%、58.8%和0%。
另外，RCT随机对照研究发现，移植后利妥昔单抗维持治疗对非RCT的DLBCL患者疗效较好，而对大多数RCT的患者均未表现出维持治疗的价值；而对于FL和MCL患者，不管非RCT还是RCT，利妥昔单抗维持治疗均有助于提高OS和PFS。
ASCT联合免疫化疗，ASCT联合当前非常“炽热”的CAR-T细胞疗法，以及ASCT联合新型靶向药物如PD-1单抗治疗淋巴瘤的疗效已在多研究中进行了探讨。另外，双移植（Tandem ASCT）如Auto-auto和Auto-allo在研究中也表现出良好的疗效。在一项研究中，年龄小于60岁的FL经双重移植后，中位随访86个月，10年DFS为60%，10年OS为83%，且安全性良好。
另外，研究人员也探讨了ASCT在老年淋巴瘤患者中的安全性和有效性。结果显示年龄超过65岁的淋巴瘤患者移植后中位OS达68个月，中位PFS为63个月。也有研究证实，老年MCL患者虽然不经常应用ASCT，但这种方法的确是有效的。
除上述之外，提高PBSC动员效果对提高移植疗效也非常关键。有研究比较了长效（PEG）G-CSF和G-CSF的动员效能、药动学和药效学。结果显示，PEG G-CSF能动员更多的CFU-GM，且半衰期长达G-CSF的3倍，不良反应与G-CSF相似。
总结
自体干细胞移植安全有效，在淋巴瘤的治疗中占有不可替代的作用。对于化疗敏感的患者，自体优于异基因移植，甚至可根治部分患者。预处理方案的选择也极其重要，也要积极探讨表观遗传学药物与ASCT的关系。
另外，对于体能状态较好的老年患者，也可以选择ASCT。随着新靶向治疗药物、CAR-T细胞免疫疗法等新型治疗方案的开发利用，未来应该进一步开展研究探讨自体干细胞移植与其联合应用治疗淋巴瘤的疗效，靶向药物ASCT后维持治疗仍值得深入探讨。
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六日

移植后的药物维持是沙利度胺，跟美罗华。cart跟pd1维持问题还在实验中

六日

新哥 发表于 2017-7-27 12:46
沙利度胺贵吗

一周一百多块

愿家人康复

朋友太厉害，都是哪里找的啊

家优

六日 发表于 2017-7-27 10:18
移植后的药物维持是沙利度胺，跟美罗华。cart跟pd1维持问题还在实验中

这个药要维持一辈子？

survivor-2017.8

NKT的三期已经侵犯皮肤和乳腺的预处理方案哪种比较合适呢