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女性,56岁,弥漫大B细胞淋巴瘤七疗后病例分析

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发表于 2017-7-11 14:01:31 | 显示全部楼层 |阅读模式 来自: 中国北京
什么是代问诊:帮助办理专家问诊

代问诊于2017年2月23日 北京301医院 杨清明 门诊

病史
2016年6月6日因左下腹部疼痛难忍入中医院行B超发现盆腔包块,宫腔镜检查有少许退变黏膜见异性增生。
2016年6月15日 肿瘤医院 行超声引导下盆腔肿块穿刺活检术,组织形态符合小圆形细胞肿瘤,全身CT:左侧附件占位,考虑卵巢癌,累及左侧输尿管,右肾,盆腔腹膜后多发淋巴结转移瘤。左侧附件区软组织影大小约7.6cm*6.6cm,后腹膜多发淋巴结较大为3.8cm*5.2cm。左侧锁区见多发淋巴结,大着直径0.7cm。
2016年6月16日B超引导下盆腔肿物穿刺明确诊断为非霍奇金B细胞淋巴瘤, 因穿刺结果未分亚型,送切片至中科院肿瘤医院为:BCL2(2+),BCL6(±),CD10(-),CD20(3+),CD23(-),CD5(-),Ki-67(+>75%),MUM1(3+),PAX5(3+),Vim(1+)
,会诊考虑弥漫大B。 穿刺术后感染菌血症(高烧、寒颤),陆续进行抗生素(舒普深和泰能治疗近一月多)考虑属于侵袭性又因抗生素治疗引起肝肾功能指标异常,期间于2016年6月28日行R-cop方案第一轮化疗。一疗出院后两日因高烧40度再次入院 抗生素治疗,7月15日培养结果痰中草绿色链球菌3+,奈瑟氏菌3+,真菌少,尿液中肺炎克雷伯菌。
2016年7月22日医科大二附院CT(一疗后):左侧附件区分叶状肿块影大小约6.9cm*4.8cm,见报告; 8月2日血沉140mm/h,白介素-6值56.93pg/ml,乳酸脱氢酶266U/L,血β2-微球蛋白10.09ug/ml。
2016年8月11日医科大学一附院PET-CT(二疗后):左侧附件区肿块影6.55cm*4.77cm,SUVmax19.27,腹膜后融合成块淋巴结4.57*2.84cm,SUVmax17.79;左侧锁骨上区、双侧颌下区,双侧腹股沟多发炎性淋巴结,见报告;8月11日白介素-6值15.45pg/ml,乳酸脱氢酶282U/L,血β2-微球蛋白3.1ug/ml。
2016年9月6日 CT(三疗后):左侧附件区分叶状肿块影大小约5.6cm*3.1cm,CT值月13-55HU,腹膜后淋巴结基本同前,见报告;        
2016年9月7日 骨穿结果:骨髓细胞增生活跃,未见异常淋巴瘤细胞浸润。次日做第一次鞘注预防。
2016年6月28日RCOP,2016年7月21日RCHOP,2016年8月14日RCHOP,二三疗期间因真菌葡聚糖值高,口服伏立康唑近两月,骨髓抑制输血一次。
因二、三疗效果不明显(左附件区肿块无变化)考虑难治型淋巴瘤,更换RGDP方案开始四疗,于2016-9-19日、2016-10-19、2016-11-10、2017-1-3完成第4至第7次化疗。(RGDP*4)
2016年10月20日医科大二附院CT(四疗后)MR检查左侧附件区不规则信号影2.9*1.6cm,双侧腹股沟见少许小淋巴结影。10月17日血沉75mm/h,白介素-6值8.48pg/ml,乳酸脱氢酶310U/L,β2-微球蛋白1.155ug/ml。
2016年11月10日行第二次鞘注,给予甲氨蝶呤15mg,阿糖胞苷45mg,地米5mg。
2016年11月16日医科大二附院阴超(五疗后)检查左侧附件区2.7*1.4cm低回声灶。11月27日查C反应蛋白48.23mg/L,血沉130mm/h,白介素-6值29.11pg/ml,血β2-微球蛋白1.62ug/ml。
2016年12月19日医科大学一附院PET-CT(六疗后)左侧附件区数枚小软组织结节较大者0.8*0.6cm,SUVmax2.68,腹膜后软组织结节约1.4cm*1.43cm,SUVmax1.7;左侧锁骨上区、双侧颌下区,多发小淋巴结0.65-0.8cm,未见明显放射性分布,见报告。
2017年1月2日七疗前查C反应蛋白1.15mg/L,血沉20mm/h,血β2-微球蛋白2.02ug/ml。
2017年2月17日入院准备第八次化疗(七疗后),MR平扫左侧附件区不规则信号影4.4*3.8cm,双侧腹股沟见少许小淋巴结影。推压左侧髂血管(受压)周围见少许肿大淋巴结约1.1*1.1cm,与10月20日片对比病变范围略增大,少许淋巴结较前肿大。2月15日子宫B超显示左侧淋巴结成堆分布2.9*2.7cm,皮髓质界限消失,纵横比大于1,CDFI:见丰富血流信号,左侧髂血管受压欠清,右侧盆腔髂血管内前方见1.8*0.9cm低回声未检出明显血流信号。腹部B超显示双肾大小正常,左肾肾盂肾炎扩张,最大分离约34mm,左肾积水,左肾囊肿。查C反应蛋白2.27 mg/L,血沉75mm/h,白介素-6值3.18pg/ml,乳酸脱氢酶310U/L,尿β2-微球蛋白2.077ug/ml,血β2-微球蛋白4.53ug/ml。
2017年2月16日骨穿结果:骨髓细胞增生减低,粒系占50.5%,红系占37.5%,粒系增生减低,原始细胞(1+11)型占2.5%,比值略高形态正常,红系增生减低,以中晚幼红细胞为主,淋巴系未见异常。
疑问
1、二轮化疗后PET-CT显示肿块与一疗后CT值变化不大,合计三疗后肿块未减小一半,医院建议换二线GDP方案(已进行四次),方案是否妥当?依六疗后petct显示效果还可以,但七疗后左侧附件区包块较四疗又增大了!近期病人左附件区间断性微疼半月,是否病情进展或是复发?病人免疫力低,体乏、基本每次化疗完重度骨髓抑制,现所在医院是非专科医院,收治此类病人较少,请教杨主任指导合适的后续治疗方案。
2、病灶主要在左侧附件区和腹膜后,能否结合放疗效果会好,如放疗应在何时,多少次合适?
3、目前做了两次鞘注,是否需要再做?   
4、因治疗过程中存在间断性咳嗽不适、会阴部感染、骨髓抑制等,多次化疗没有按照规范时间治疗,不知对治疗影响大不大。
答复
1.患者前三个疗程因各种原因治疗的用药和时间不是很规范,加之感染因素,骨髓造血抑制等,疗效不是很理想。改用GDP方案后,4-7疗程后病灶逐渐缩小,全身病情也得到控制。但第八疗程前检查,盆腔左侧附件区和腹膜后病灶出现增大趋势。弥漫大B细胞淋巴瘤,特别是结外的大包块病例,常常治疗反应不好,需要相对较强的方案治疗。所以初治时规范的用药,充足的剂量,适当的治疗间隔都很重要,不及时或不充分的治疗,都可能影响疗效。建议病人行三打检测,排除预后不良因素。疗效不好及时更换治疗方案也是对的,但是R-GDP也不是很强烈的治疗方案,3-4次治疗后有可能出现病情波动。已经连续化疗了8次,再更换更强的治疗方案,病人体质恐难以承受。此时病灶也已经明显缩小,改为局部放疗是合适的治疗选择,让全身情况适当恢复,同时放疗能杀灭耐药的肿瘤细胞,应尽快开始放疗。
2. 一般来说,放疗的治疗计划和实施,由放疗科来安排,把所有资料交给他们,他们会根据病情安排合适的治疗。放疗结束以后,一般要休息1-2个月,根据病情稳定情况,然后再做几次化疗,以巩固疗效。治疗方案以后根据病情变化再定。
3.关于鞘内注射治疗,因为没有发现中枢神经系统受累,预防性的用药几次后,可以观察和定期检查,间断预防用药就可以。没有明确的规定必须一直注射用药。
4.前期的治疗由于感染,骨髓抑制等原因没有规范的用药,对于当时控制病情多少会有一些影响,不过已经过去了,就不再多说了。抓紧以后的治疗时机,尽量规范,争取达到长期缓解。
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