CAR-T进入医保

橙色雨丝 · 发表于 9 小时前

1）三款以CD19为靶点的CAR-T产品这次都进入了医保局联合卫健委主导的《商业健康保险创新药目录》，简称“商保创新药品目录”，但是没有进入《国家基本医疗保险、生育保险和工伤保险药品目录》，简称“基本医保目录”，也就是说，既不是甲类药（100%报销），也不是乙类药（部分报销），仍然属于俗称的丙类药（自费药）；
2）商保创新药目录，其实只是一个指导性意见，或者叫做推荐清单，对保险公司没有约束力，但推荐其参考使用。另外，针对商保创新药目录，有“四不”政策：“医保基金不予支付、不纳入基本医保自费率指标、不纳入集采中选品种监测、相关商业健康保障范围内的创新应用病例可不纳入按病种付费范围”，也就是说，医生可以放心开药，医院也可以放心进药，但是基础医保是不支付的，特定的商业医保才会支付；
3）商保的支付方，最终是保险公司，所以，中国保险行业协会的《商业健康保险药品目录》也很重要，甚至更重要。目前，与普通人密切相关的商保药品目录体系是A系，即惠民保（高频使用的基础类创新药）和B系，即百万医疗（特药、部分高价药、罕见病药），未来还会有C系，即中高端医疗（原研药、高价药、罕见病药、门诊用药）和D/E系，即探索扩展（境内外获批上市的创新药、细胞/基因疗法）；
4）国家鼓励商保机构根据新公布的商保创新药目录设计新产品、更新赔付范围、调整赔付方式，更好满足患者用药需求，切实减轻患者医疗费用负担。所以，预期未来新的保险产品是会有的，创新药价格打折也是会有的，直接在医院一站式结算，也可能会有的，但是期待几万块钱就完成之前上百万块钱报价的商业CAR-T的治疗，是不现实的。