【淋巴瘤大讲堂】92岁高龄弥漫大B患者，如何通过无化疗方案达到CR？

之家小编

淋巴瘤虽被誉为“可治愈的肿瘤”之一，然而，对于步入复发或难治阶段的高龄患者而言，治疗之路往往布满荆棘。高龄患者常因身体机能自然衰退、器官储备功能不足，并多伴有心脑血管疾病、糖尿病、慢性肺病等多种基础病变，使其对传统化疗的耐受性显著降低。此外，免疫系统的老化也导致感染风险加剧，治疗相关并发症频发，让本就复杂的病情雪上加霜。

在“新药涌现”的背景下，如何为这群特殊患者权衡疗效与安全性、如何在多种药物与治疗策略中做出最优选择、又如何帮助他们在延长生存的同时维持有质量的生活？

本期《淋巴瘤大讲堂》特邀中国医学科学院血液病医院刘薇教授和广东省人民医院肿瘤医院李文瑜教授，她们将结合真实病例，从方案选择、风险控制、创新疗法应用等维度，共探老龄淋巴瘤个体化治疗策略。

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病例一

男，62岁，弥漫大B细胞淋巴瘤，GCB型，IPI 2分，中低危

治疗过程：

一线治疗：瑞帕妥单抗联合CMOP方案治疗4周期，并进行自体移植，疗效评估PD；

二线治疗：来那度胺+Gemox方案治疗2周期，疗效评估PD；

三线治疗： 格菲妥单抗治疗 2疗程后，桥接CAR-T治疗，后面继续4疗程的格菲妥单抗治疗，目前评估CR。

刘薇教授：老龄复发难治患者治疗中的时机把握与精细化管理

对于老龄复发难治患者，抓住时机，尽早使用有效的免疫治疗是前提，在此基础上，进行高度个体化的方案设计，并辅以贯穿始终的、注重预防的并发症管理，是帮助患者渡过治疗难关、争取最佳疗效的关键。

1 免疫治疗时机的精准把握

刘薇教授强调，对于老龄患者，一旦出现疗效不佳的苗头，应尽早考虑介入免疫治疗，而非等待至疾病持续进展阶段。而且免疫治疗前一定要控制肿瘤负荷，通过各种个性化方案减低肿瘤负荷，以提高免疫治疗的疗效。其中需要做到：

及早发现耐药信号：在一线治疗的时候，若看到有疗效不太好的苗头，就可以选择尽早进行免疫治疗介入。免疫治疗的时机选择很重要，若肿瘤到了全身进展阶段，这时候再进行CAR-T、双抗等免疫治疗，不仅治疗风险升高，治疗效果也会受影响。

快速控制与降低负荷：在进行CAR-T免疫治疗前需要减低肿瘤负荷，对于案例中患者的情况，当时可以选择的减瘤方案不多，因此衡量后决定用格菲妥单抗进行CAR-T前的桥接方案。虽然格菲妥单抗与CAR-T的作用机制类似，但还是有一些差异，在这样两种免疫治疗的组合使用下，患者过程中并没有出现严重的CRS反应（细胞因子释放综合征）和免疫效应细胞相关神经毒性综合征（ICANS）。

2 个体化方案规划与并发症管理

在治疗规划上，刘薇教授强调老龄的淋巴瘤患者，需要在疗效、耐受性、经济因素及并发症之间进行精细权衡。

治疗强度考量：对于60多岁、身体条件尚可的患者，无论是化疗、靶向药物治疗，还是免疫治疗，应尽可能做足量足疗程的治疗，或者减量化疗也不要减量太多，以保证疗效。当然，对于身体条件确实不理想的患者，确实在早期治疗就需要及时调整。因此，对于老龄患者更需要个性化的治疗方案组合，没有完全标准化的治疗。

经济因素的综合考量：在制定方案时，还要充分理解并考虑了患者的经济状况。案例中患者初期曾为节省治疗费用考虑入组临床试验，但因为身体原因，患者无法入组。后续在全家的支持下选择了双抗联合CAR-T的治疗策略。

感染的预防和控制：这是老龄患者的重要挑战，在制定方案时既希望保证疗效，同时毒性可耐受。在治疗过程中细节决定成败，需要及早进行免疫功能的监测，并进行感染的预防，例如进行肺部感染预防、病毒预防，以及提前输丙球等，减少各种感染风险。

病例二

女，92岁，弥漫大B细胞淋巴瘤，有冠心病史，做过两次心脏支架手术

治疗过程：

一线治疗：R2方案，不接受化疗，后疾病进展；

二线治疗：目前格妥菲单抗治疗4个疗程，目前评估CR。

李文瑜教授：超高龄患者的治疗策略与生活质量维护

1 超高龄患者的方案选择原则

避免过度化疗：85岁以上患者化疗风险高，因此对安全性考量后，决定使用靶向药联合方案（如ZR2）。同时方案以口服为主，减少住院来回奔波，提升超高龄患者生活质量。

治疗目标务实化：对于超高龄患者，我们的治疗目标不是强求根治，而是追求疾病有效控制、生活质量的维持与生存期的延长。

2 双抗治疗在高龄患者中的应用

个体化给药：一线治疗疾病进展后，对于二线治疗应该用CAR-T还是双抗有深入探讨。最后由于双抗能根据患者体能、合并症调整用药节奏，避免强烈免疫反应，所以选择了双抗治疗。

安全性控制：在双抗治疗前，为了减低肿瘤负荷，提高疗效，需要进行桥接治疗。案例中的超高龄患者，因为病灶集中在鼻腔，所以通过低剂量放疗减瘤方式降低肿瘤负荷，再使用双抗，显著降低CRS等不良反应。

3 医患沟通与情绪支持

安抚焦虑情绪：超高龄患者确诊后，家属都会很焦虑，这时候医生可以明确告知“现在治疗手段多，总有办法”，以增强患者及家属信心。

经济因素的考量：若无法承担高价新药，可寻求临床试验或老药组合，“先活着，就有希望”。

总结  

对于超高龄患者，治疗目标不一定是根治，而是生活质量提升与疾病的有效控制；

尽早识别耐药信号，及时转换免疫治疗或靶向治疗；

个体化方案设计是关键，需综合年龄、合并症、经济与家庭支持；

医患信任与家庭支持是治疗推进的重要保障。

专家介绍

刘薇教授

• 中国医学科学院血液病医院（中国医学科学院血液学研究所）淋巴瘤诊疗中心副主任医师
• 中国抗癌协会血液肿瘤专业委员会造血干细胞和细胞治疗学组委员
• 中国EBV相关疾病工作组副组长
• CSCO抗白血病/抗淋巴瘤联盟第一届青年委员会委员
• 天津市抗癌协会淋巴瘤专业委员会委员秘书
• 天津市抗癌协会淋巴瘤专业委员会青委副主任委员
• 中国血液病专科联盟淋巴瘤/骨髓瘤自体移植与细胞治疗协作组成员秘书
• 以第一作者在Am J Hematol, J Immunother Cancer, Br J Haematol等发表多篇SCI论文，执笔撰写《靶向B细胞和浆细胞的CAR-T细胞治疗中防治乙型肝炎病毒再激活的中国专家共识（2021年版）》
  
  
  

李文瑜教授

• 广东省人民医院 肿瘤中心 淋巴瘤科 行政主任
• 主任医师、硕士生导师、医学博士
• 广东省女医师协会淋巴瘤专业委员会主任委员
• 广东省医学会肿瘤内科分会副主任委员
• 广州市血液肿瘤专业委员会副主任委员
• 广州市抗癌协会淋巴瘤专业委员会副主委
• 美国血液协会会员
• CACA青年委员会委员
  
  
  

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编辑：喵喵  | 排版：小米  | 审核：娟娟

声明：本文中涉及的信息仅供淋巴瘤病友及家属交流参考，不作为用药推荐，具体诊疗方案请遵从专业医生的意见或指导。