【专家说】慢淋的治疗策略：从持续治疗与固定周期方案

之家小编 · 发表于昨天 20:51

本期《专家说》中，淋巴瘤之家特邀江苏省人民医院淋巴瘤中心主任李建勇教授，围绕慢性淋巴细胞白血病的治疗策略争议、药物应用特点、病情监测及患者日常管理等核心内容展开深度解析，为临床实践及患者自我管理提供全面指导。

第一百一十八期 慢淋的治疗策略：从持续治疗与固定周期方案选择到临床应用要点

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1 慢淋治疗的核心争议：固定周期治疗与持续治疗的选择

在 2024 年ICML会议上，“慢淋患者应采用固定周期治疗还是持续治疗” 成为焦点辩论话题。这一选择需综合多方面因素考量：

1 患者个体因素

治疗偏好：部分患者更倾向于短期集中治疗后停药（固定周期治疗），以减少长期用药对生活的干扰；另一部分患者则更接受每日口服药物的便捷性（持续治疗），尤其当药物耐受性良好时。

合并症情况：若患者存在出血风险（如同时使用抗凝 / 抗血小板药物）或心脏不良事件（如房颤、高血压），BCL2抑制剂可能更适合；而无严重合并症者，BTK 抑制剂的持续治疗可能是更稳妥的选择。

2 药物可及性与经济因素

国内目前 BTK 抑制剂已纳入医保报销范围，而BCL2抑制剂尚未获批一线CLL适应症，且尚未进入医保，药物经济性可能影响治疗方案的选择。

固定周期治疗虽短期药物费用较高，但无需长期持续支出；持续治疗则需考虑长期用药的经济负担。

3 国际共识与临床倾向

ICML会议的参会代表投票显示，68% 的专家倾向于固定周期治疗，仅 32% 支持持续治疗。这一趋势反映了临床对 “深度缓解后停药、提高生活质量” 的追求，但具体方案仍需个体化制定。

2 持续治疗的主流选择：BTK 抑制剂的应用与特点

在国内，BTK 抑制剂的持续治疗仍是慢淋的标准方案，其临床特性及应用要点如下：

1 疗效表现

总体缓解率高：BTK 抑制剂（如伊布替尼、泽布替尼、奥布替尼）的缓解率可达 90% 以上，部分患者甚至接近 100%。

单药完全缓解率较低：在同类药物的注册研究中，奥布替尼完全缓解率表现较高，患者单药治疗十几个月，完全缓解率达到12.1%。尽管临床观察发现，随着治疗周期的延长，患者的缓解程度可能进一步加深，但以伊布替尼长期疗效为例，治疗 8 年后的完全缓解率也仅达到 36%。BTKi单药治疗缓解深度有限，患者需持续用药，较难满足有明确停药需求的患者。

MRD 阴性率有限：治疗 10 年后，仅 10%-15% 的患者可达到 MRD 阴性（多为 10⁻⁴水平），且这类患者停药后无进展生存期（PFS）仍较短，因此需长期持续用药。

2 不良反应与风险

短期风险：治疗初期（半年内）感染风险较高，需加强预防；可能出现血细胞减少、高血压、房颤等，严重不良反应发生率多在 5% 以下，但需定期监测（如血压、心电图）。

长期风险：持续用药可能增加经济负担；药物压力下易出现耐药突变（如 BTK 突变），影响后续治疗；与其他药物（如影响 CYP3A4 的药物）或食物（如西柚汁）存在相互作用，需严格遵循说明书。

3 药物代际差异

第一代（如伊布替尼）靶向性较弱，不良反应相对明显；

第二代（如泽布替尼、奥布替尼、阿可替尼）靶向性更强、不良反应更小，其中奥布替尼对激酶谱的特异性最强，且每日仅需服用 1 次，患者依从性优于每日需服用 2 次的泽布替尼和阿可替尼。

用药原则：建议优先选择第二代 BTK 抑制剂，而非 “先一代后二代”。对于无预后不良因素的患者，早期使用强效药物可争取更长的 PFS，甚至实现深度缓解。

3 固定周期治疗的优势与方案选择

固定周期治疗以 “短期用药、深度缓解后停药” 为核心，其优势及主流方案如下：

1 核心优势

不良反应短期化：主要不良反应（如感染、血细胞减少、肿瘤溶解综合征）多发生在治疗期，停药后可逐渐恢复。

生活质量提升：停药后患者生活质量接近正常人，实现 “治疗假期（Drug Holiday）”，尤其适合对长期用药依从性差的患者。

无耐药突变风险：治疗期间未发现 BTK 或 BCL-2 突变，后续复发时再用单药或联合方案仍可保持较高有效率。

潜在治愈可能：部分达到骨髓 MRD 阴性（10⁻⁴以下）的患者，停药后可长期无复发，甚至实现临床治愈。

2 主流治疗方案

BCL2抑制剂联合 CD20 单抗：首选奥妥珠单抗（疗效优于利妥昔单抗），需注意肿瘤溶解综合征的预防（随临床经验积累，发生率已显著降低）。该方案 5.5 年 PFS 可达 53%，部分患者 5 年无需治疗的比例达 60% 以上。

BTK 抑制剂联合BCL2抑制剂（±CD20 单抗）：用药 1 年，不依赖 MRD 结果。

MRD 驱动模式：根据 MRD 监测结果调整，若外周血或骨髓中慢淋细胞占比＜10⁻⁴（MRD 阴性），可考虑停药，骨髓 MRD 阴性者预后更佳。

适合中国国情的方案：对于年轻、体能良好（fit）、无 TP53 基因异常（或无 HIV 感染 / HIV 突变）的患者，OFCG 方案疗效显著。仅需 3 个疗程化疗即可实现深度缓解，PFS 和总生存期（OS）表现优异，但需加强支持治疗以应对感染和血细胞减少风险。

4 治疗过程中的病情监测与进展判断

治疗期间需密切关注以下指标，及时识别病情进展或耐药：

1 关键监测指标

淋巴细胞计数：使用 BTK 抑制剂后，淋巴细胞短期升高（可达几十万甚至一百万）且淋巴结、脾脏缩小为正常现象，通常会逐渐下降；若下降后再次升高，需高度怀疑耐药。

淋巴结与脾脏大小：治疗后缩小的淋巴结或脾脏再次增大，提示疾病进展。

2 进展后的检查与评估

完善血常规、影像学检查（B 超或增强 CT），明确肝脾淋巴结变化。

重复预后相关检查：包括染色体核型分析、FISH、二代测序（重点检测 BTK、BCL-2 等突变基因），为后续治疗方案调整提供依据。

5 慢淋患者的全程管理与日常注意事项

1 治疗前准备

疫苗接种：最好在治疗前至少半个月接种疫苗（如肺炎球菌疫苗、带状疱疹疫苗、新冠疫苗、流感疫苗），因治疗后（尤其联合 CD20 单抗）疫苗效果会显著下降。

2 日常生活管理

# 感染预防

避免去人群密集场所，必要时佩戴口罩；注意个人卫生，预防呼吸系统感染（国内新冠及其他病原菌感染仍较常见）。

# 生活方式调整

保证充足休息，避免熬夜；适当锻炼，增强免疫力；戒烟限酒，减少不良刺激。

# 药物与饮食禁忌

使用 BTK 抑制剂或 BCL-2 抑制剂时，避免食用影响代谢酶的食物（如西柚汁），严格遵循药物说明书及医生指导。

3 定期随访与心理调节

随访频率：治疗期间按医生要求定期随访，通常包括血常规、肝肾功能、影像学检查等，避免因延误就诊导致疾病进展或转化（如 Richter 转化）。

心理支持：慢淋患者生存期已接近正常人群，且新型药物不断改善生活质量，需避免焦虑或抑郁，保持积极心态，必要时寻求心理干预。

总结

慢淋的治疗需在固定周期治疗与持续治疗中个体化选择，兼顾疗效、安全性及患者生活质量。BTK 抑制剂（尤其是第二代）的持续治疗仍是国内主流方案，而固定周期治疗（如 BTK 抑制剂联合BCL2抑制剂、BTK 抑制剂联合免疫化疗方案等）在深度缓解和生活质量方面具有显著优势。奥布替尼因较高的缓解率和良好的安全性，是持续治疗及固定周期治疗的优选BTK 抑制剂。

患者需重视治疗前准备、日常防护及定期随访，以实现与正常人接近的生存期和生活质量。随着新型药物的研发与应用，慢淋的 “功能性治愈” 目标正逐步成为可能。

专家介绍

李建勇

江苏省人民医院

淋巴瘤中心主任、A类特聘教授/二级教授、

博士生导师、博士后合作导师