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曾经，CAR-T治疗仅是淋巴瘤患者无奈之下的“最后一根救命稻草”；如今，它已成为许多患者通往临床治愈的“新希望”。随着第一款CAR-T在我国获批上市，CAR-T治疗线正在不断前移。上海市同济医院血液科团队，自2015年开展首例CAR-T治疗以来，通过精准筛选、准确预测、创新桥接治疗、双靶点CAR-T技术以及全程化的毒性管理，将患者三个月完全缓解（CR）率提升至87.5%，远超国际数据。本期《淋巴瘤大讲堂》，李萍教授将带您深入了解CAR-T如何改变淋巴瘤治疗格局，并分享上海市同济医院积累的宝贵临床经验与未来展望。
CAR-T治疗：给免疫细胞装上“抗瘤GPS”
CAR-T治疗并非传统意义上的药物，而是一种细胞治疗产品。其制备过程是从患者体内采血提取T细胞，通过基因工程改造，给T细胞装上‘肿瘤识别GPS’（CAR受体），在体外培养扩增7-14天，达到治疗剂量后回输患者体内，精准追杀癌细胞。整个过程像一场“免疫细胞特训”：采细胞（提取士兵）→ 实验室改造（装备武器）→ 扩增培养（军队集训）→ 回输体内（奔赴战场）。
在早些时候，CAR-T主要是复发难治患者，多线治疗失败后的“最后一根救命稻草”。随着技术发展，目前国内已有多款CAR-T产品获批上市，CAR-T治疗不再局限于晚期患者。现在也有CAR-T产品已获批用于二线治疗（一线方案无效或复发后），而上海市同济医院也在开展一线CAR-T临床试验，为对化疗恐惧或高危患者提供更早的治疗选择。
精准筛选：预测疗效的关键步骤
上海市同济医院血液科自2015年开展首例CAR-T治疗以来，通过10年临床数据，对患者预后、安全性精准筛选方面积累了独到经验，总结出一套“疗效预测模型”，可以从以下几方面对CAR-T疗效进行预测：
1 肿瘤特征：大小、分布情况很重要 肿瘤大小：超过5cm的大肿瘤疗效较差，“分散的肿瘤”同样危险！如果肿瘤在身体多处分散存在，且PET-CT显示SUV值（代谢活性）高，患者预后会显著下降。
结外侵犯：皮肤、胸膜、胸腹膜等浸润的患者，早期缓解率和普通患者一样，但短期复发风险极高，需提前规划联合BTK 抑制剂的巩固治疗。
2 基因与免疫指标：嗜酸细胞高反而是“好信号” 嗜酸细胞：治疗前嗜酸细胞水平高的患者，更容易获得完全缓解（CR），且缓解持续时间更长。
双表达与TP53突变：双表达淋巴瘤患者的CAR-T疗效和普通患者无差异，但双表达+TP53突变会导致疗效“断崖式下降”，需联合更强的桥接治疗。
NOXA基因表达：NOXA基因表达水平影响着患者对 CAR-T治疗的敏感度，通常NOXA低表达的患者，接受CAR-T治疗后效果不佳。
3 疗效预测模型：输入数据就能算“复发风险” 基于这些发现，上海市同济医院把患者年龄、体能状态、TP53突变等指标建立了“CAR-T疗效预测模型”，输入患者数据即可算出CAR-T后复发风险和生存期。
桥接治疗：给CAR-T“搭好桥”，疗效大大提升
从采细胞到CAR-T回输，通常需要3周左右的“等待期”。这段时间如何控制肿瘤进展、提升CAR-T疗效？上海市同济医院会针对不同情况采取个性化桥接治疗方案。
1 BTK抑制剂：给结外侵犯患者“上保险” 对于皮肤、骨髓等结外侵犯的患者，CAR-T前联合BTK抑制剂（如泽布替尼、奥布替尼），1年无进展生存率（PFS）可达60%以上，显著降低复发风险。
2 小剂量放疗：让CAR-T“打得更准” “只要适合做放疗，我们都会建议患者在CAR-T前补做。”李萍教授解释，放疗不仅能缩小肿瘤，而且做过放疗的患者，CAR-T后CR率比未放疗者更高，生存期显著延长。
3 西达本胺：解决CAR-T“抵抗难题” 如果患者NOXA基因低表达（会导致对CAR-T治疗不敏感），在桥接期使用西达本胺，仅需1周就能上调基因表达，使原本耐药的患者疗效恢复至正常水平。
与此同时，对于CD19低表达的患者，使用西达本胺（HDACi抑制剂）可上调CD19表达，不仅为这些患者提供使用CD19CAR-T治疗机会，也可提升CAR-T疗效。
技术创新：双靶点CAR-T、CD20CAR-T备用方案，给复发患者“留后路”
很多患者担心如果CAR-T失败，后面是不是无路可走了？其实，随着CAR-T技术发展，双靶点、多靶点CAR-T已经取得了显著的进展，上海市同济医院提前为患者备好“Plan B”。
1 双靶点CAR-T：疗效达“天花板” 上海市同济医院开展的双靶点CAR-T临床试验（如CD19+CD20），在惰性淋巴瘤、套细胞淋巴瘤、弥漫大B淋巴瘤中，总缓解率达92%，多数患者实现完全缓解，且不同亚型患者都能获得相似的生存时间。
2 CD20 CAR-T：CD19失败后“再战一局” 对于CD19 CAR-T失败的大B细胞淋巴瘤患者，同济医院的CD20 CAR-T治疗总反应率达93%，CR率57%，30%患者可维持3年以上完全缓解。
3 细胞备份策略：“一次采细胞，多次使用” 对于做CD19单靶点 CAR-T的患者，上海市同济医院还会在采细胞同时，备份CD20细胞，万一未来复发，可直接启动二次CAR-T治疗，不用再等3周制备时间，这让高危患者的“救援”更及时。
安全管理：从“毒性恐惧”到“可控可防”
CAR-T治疗最令人担忧的是副作用，但通过规范管理，患者能够平稳度过毒性期。上海市同济医院的CAR-T全程“毒性防控体系”，不仅关注CAR-T治疗过程中的毒副反应，还针对治疗后可能出现的毒副反应提前制定应对措施，降低各种毒副反应发生的概率。
1 局部CRS：肿瘤“假性增大”别慌
淋巴瘤患者的CAR-T副作用和白血病不同：肿瘤会因CAR-T细胞“涌入战斗”出现局部肿胀（如脖子肿块变大、嘴歪），这是“局部CRS反应”（免疫细胞在肿瘤内“打仗”），不是病情恶化，对症处理后会逐渐消退。
2 中国专家共识：为淋巴瘤CAR-T毒性“量身定制”指南
尽管国际上已有CAR-T毒性管理指南，但针对淋巴瘤的毒性管理缺乏专门规范。为此，同济医院联合国内多家CAR-T中心，在国际权威杂志发表《CD19 CAR-T治疗B-NHL毒副作用临床管理中国专家共识（2022）》，明确了淋巴瘤特有的毒性鉴别与处理原则。
3 CAR-T治疗日记：医患协作的“毒性监测手册”
毒性管理不是医生的“独角戏”，患者和家属的参与同样关键。同济医院医护团队联合设计了《CAR-T治疗日记》，让患者家属每天记录身体变化（如头痛、恶心、皮疹），护士每日查房时同步核对，形成“家属记录-护士监测-医生评估”的闭环管理，目的是尽早发现毒副反应，帮助患者平稳度过毒性关。
4 长期毒性预防：带状疱疹和乙肝激活“可防可控”
CAR-T会暂时抑制B细胞，导致免疫力下降，需重点防范长期毒副反应。常见的长期毒副反应有带状疱疹和乙肝激活，上海市同济医院通过临床数据总结出精准防控方案：
带状疱疹未预防时发病率高达50%，常规让患者服用伐昔洛韦或阿昔洛维进行预防，17例患者中仅1例发生带状疱疹，发病率显著降低。
对于乙肝激活，无论既往是否感染乙肝，均不影响CAR-T疗效，但表面抗原阳性患者需定期检测HBV DNA（乙型肝炎病毒脱氧核糖核酸），坚持服用抗病毒药物。即使已治愈的乙肝患者，若不预防仍可能激活，需高度重视随访。
同济数据：单靶点CAR-T CR率提升至87.5%
通过上述全程管理，上海市同济医院的CAR-T疗效不断突破：单靶点CAR-T的3个月CR率从既往的58%提升至87.5%，双靶点CAR-T的CR率超90%。
目前同济医院正在开展双靶点通用型CAR-T临床研究，为T细胞功能不佳的患者、移植后免疫未重建的患者，以及病情进展迅速无法等待常规制备的患者提供“即拿即用”的治疗选择。
从2015年上海同济医院开展首例CAR-T治疗至今，已让超千例淋巴瘤患者重获新生。正如李萍主任所说：“CAR-T不是‘神药’，但通过精准筛选、个性化桥接、全程管理，正让它从‘少数人的希望’，变成更多患者的‘治愈可能’。”未来，随着双靶点、通用型CAR-T技术的发展，淋巴瘤“治愈时代”将离我们更近。
专家介绍
END 编辑：喵喵 | 排版：悠然 | 审核：娟娟 声明：本文中涉及的信息仅供淋巴瘤病友及家属交流参考，不作为用药推荐，具体诊疗方案请遵从专业医生的意见或指导。 | 
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