七年病程中的抉择：一位滤泡性淋巴瘤患者的治疗观察建议

之家服务中心

本病例于2025年3月25日问诊北京协和医院张薇教授

2018年秋，61岁的陈玉兰（化名）因持续腹痛就医，PET-CT影像显示全身多区域淋巴结异常增大，代谢活性显著升高（SUVmax 12.6）。从颈部锁骨上区到盆腔髂血管旁，CT报告单上列出的受累部位密密麻麻占据三页纸，右腹股沟淋巴结活检最终确诊为滤泡性淋巴瘤Ⅱ级Ⅲ期。

治疗以R-CHOP方案迅速展开。2019年初的疗效评估PET显示，原本广泛分布的异常淋巴结大多消退，仅余腹腔肠系膜区残留少量低代谢病灶（SUVmax 2.5）。随后的两年美罗华维持治疗期间，陈玉兰的复查报告始终标注着"病情稳定"。

疾病有自己的节气。2022年谷雨，1.2厘米的新发淋巴结在肠系膜土壤里悄然萌发，PET显像中泛着SUV5.2的尖光。陈玉兰照常去早市买沾露水的青菜，女儿却在凌晨三点抚摸CT片上的光点——它圆润的轮廓像极了五年前最初的那颗"种子"。

时光在超声探头下滑过四季。2024年白露，5.3厘米的腹腔肿块在屏幕上扩散成不规则的阴影，穿刺活检的玻璃片里，CD20阳性的细胞仍在静静增殖。主治医生用红笔圈出增强CT上27毫米的短径："这个尺寸就像站在悬崖边的石头。"女儿望向诊室窗外摇晃的梧桐，突然想起母亲化疗时掉在枕头上的第一缕白发。

女儿的手机备忘录里存着每次测量的淋巴结数据，从1.2cm到5.5cm的数值变化构成独特的疾病曲线。诊室窗台上，五年来累积的影像胶片在阳光下泛着青灰，层叠的断层图像中，腹膜后淋巴结群的形态正从离散的圆形向融合趋势演变。当最新增强CT显示部分病灶强化特征改变时，治疗决策迎来临界点。

为此，家属通过之家服务中心求助北京协和医院张薇教授：
1、根据患者的治疗史及最近复查影像学，请主任给患者评估当前情况，现在是否要尽快治疗还是观察等待？如观察等待，多长时间复查一次，到哪种情形才能治疗？
2、如现在需要进入治疗阶段，建议使用哪种方案，是入试验组吗？试验组费用可以全免，经济上压力不用太大，但试验组药是否保证？没有上市是否方案不成熟？
3、主治大夫还说了R-CHOP方案也可以，但我们之前就使用R-CHOP方案都没有CR，这个方案是不是对老人不适用首先要排除？BR和R2方案可行吗？您那边还有其他更合适的方案吗？
4、如需治疗，顺利结疗后是否还需要维持治疗？什么药维持，维持多久？
另外，老人在不治疗期间，能否吃中药，有的人说吃中药增加免疫力，有的说不适合，老人吃了中药总是拉肚子，就吃吃停停，有必要吃吗？
        
结合陈玉兰的病史，张薇教授给出回复如下：
综合资料看，患者中老年女性，病史7年，2018年确诊低级别FL ，初次RCHOP方案治疗获得CR ，后美罗华维持。2023年根据资料看，开始缓慢进展，目前腹膜后多发占位，单个病变直径小于七厘米，无全身症状，建议如下：
1.患者可以继续等待观察，除非PET SUV值大于13，就无需治疗指征开始治疗；
2.如果有双抗临床研究可以参加，其他药物不一定参加；
3.治疗方案的话， BG（苯达联合佳罗华）， 佳罗华联合泽布替尼，单药林普利塞，这些均可以选择，且药物基本上都纳入医保，费用一般可以承受，副作用相对于化疗低一些。
4.第一次复发 Mosun可以不必这么早用，患者也是晚复发，不属于POD24。
5.中药如果吃了拉肚子，不推荐。
以上意见仅供参考，病情有变化，可进一步到门诊咨询。      

61岁的陈玉兰自2018年确诊滤泡性淋巴瘤Ⅱ级Ⅲ期以来，经历了初治缓解、缓慢进展与反复观察的漫长病程。从R-CHOP化疗后长达3年的稳定期，到2022年新发淋巴结的悄然生长，再到2025年腹膜后病灶的融合趋势，她的诊疗轨迹深刻体现了滤泡性淋巴瘤“惰性却顽固”的特点。尽管影像学显示疾病持续进展，患者始终未出现消瘦、盗汗等全身症状，这种“沉默的进展”让家属在治疗抉择中反复权衡风险与获益。

张薇教授的回复为这一困境提供了明确方向：  
1. 暂缓治疗：当前无需急于干预，密切监测影像（3-6个月复查）及PET活性（SUV>13为治疗信号）；  
2. 方案优化：优先选择低毒靶向组合（如苯达莫司汀+奥妥珠单抗），规避初治未达CR的R-CHOP方案；  
3. 临床研究：仅建议参与双抗类试验，其他方案风险收益比需谨慎评估；  
4. 中药警示：明确反对因腹泻等不良反应而断续服用。  

这一病例揭示了滤泡性淋巴瘤管理中的核心矛盾——如何在“疾病进展”与“生存质量”间寻找动态平衡。对于陈玉兰而言，当下的关键并非“是否治疗”，而是建立更精细的监测体系：通过定期PET评估活性、关注腹膜后病灶的融合速度、警惕器官压迫征兆，在必要时启动精准治疗。“等待”本身也是一种需要专业支撑的治疗策略。

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（本文已获患者授权发布，基于真实医学案例改编，关键诊断细节属实，患者信息已匿名化处理。医学建议仅供参考，不作为诊断及治疗依据，具体治疗请遵医嘱）

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