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【专家说】 | 淋巴母细胞淋巴瘤的治疗方向及CAR-T疗效

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发表于 2024-7-9 19:23:51 | 显示全部楼层 |阅读模式 来自: 中国北京
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第九十七期  淋巴母细胞淋巴瘤的治疗方向及CAR-T疗效


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1 淋巴母细胞淋巴瘤与急性淋巴细胞白血病之间的区别

淋巴母细胞淋巴瘤,起源于前体淋巴细胞,属高侵袭性非霍奇金淋巴瘤,其在临床表现、形态学特征、基因学、免疫学及遗传学等方面均与淋巴细胞白血病高度相似。因此,两者被归为同一疾病类型,作为同一类型疾病的不同的表现状态。淋巴母细胞淋巴瘤多起源于髓外淋巴器官,如纵膈、淋巴结,这些部位发病率较高,其外周血原幼细胞占比通常低于20%。相对而言,急性淋巴细胞白血病则主要起源于骨髓,其外周血及骨髓中原幼细胞占比通常大于等于20%。两者的预后情况及治疗方案均呈现相似性。

2 T淋巴母细胞淋巴瘤与B淋巴母细胞淋巴瘤的区别

T淋巴母细胞淋巴瘤(T淋母)与B淋巴母细胞淋巴瘤(B淋母)的细胞起源迥异,前者源自T细胞,后者则源自B细胞。在免疫表型上,两者存在显著差异,B系表型通常表达CD19、CD20和CD22,其中CD20的表达存在差异性。而CAR-T疗法的常规靶点如CD19和CD22,均属于B系表型。T系表型有CD2、CD5、CD7,其中CD7是T系CAR-T的一个常用靶点。

在临床实践中,T淋母的进展速度较快,许多患者在就诊时已处于中晚期,这一现象较为普遍。相对而言,B淋母的进展速度较慢。在预后方面,B淋母的预后通常优于T淋母,而成人患者无论是T淋母还是B淋母,其预后均较儿童患者更差。

3 陆道培医院收治淋巴母细胞淋巴瘤患者的情况

从2017年至2023年,我们医院共收治了约250例T淋母患者。鉴于T淋母患者的预后较差,化疗治愈的希望渺茫,我们主要接诊的是复发难治的患者。我们采用多种手段缓解患者症状后,再进行移植治疗,为患者创造治愈的可能。

相对而言,B淋母的病例较少,约为50例,同样以难治复发为主。然而,得益于我院CAR-T技术的成熟应用,B淋母复发患者在我院的再次缓解率超过90%,随后进行异基因造血干细胞移植的成功率也高达70%至80%,整体预后良好。

4 淋巴母细胞淋巴瘤患者如何选择治疗方案

针对淋巴母细胞淋巴瘤的治疗,我们会依据患者状态、血象及耐受性选择VDLP或CODPL方案。方案并非固定,如遇患者特别敏感,导致血象急剧下降,我们会及时调整方案,以预防严重感染影响后续治疗。

淋巴母细胞淋巴瘤分为T淋母和B淋母。对于T淋母,由于疾病进展迅速且易复发,我们建议首选异基因造血干细胞移植,而非自体移植。

对于B淋母的儿童患者,若无高危因素,可按儿童急淋方案治疗,预后良好,亦不考虑自体移植。然而,一旦进入复发难治阶段,自体移植并非有效选择。通常,14岁以下儿童预后相对较好,而18岁以下青少年若无高危因素,化疗效果亦佳。

5 淋巴母细胞淋巴瘤患者在治疗期间如何避免感染的发生

减少感染的核心在于预防。患者入院后,我们立即实施宣教措施,由主管医生、护士长反复强调预防要点,如口腔和肛周护理的具体操作,并监督患者日常执行,以显著降低各种感染的风险。对处于粒细胞缺乏期的患者,我们采取层流床保护措施以降低交叉感染,并实行一患一陪、限制探视制度。我们强调患者如有不适需立即告知医生,医生联系方式对患者公开,以便及时应对,防止感染进一步恶化。

6 淋巴母细胞淋巴瘤患者做异基因造血干细胞移植的意义以及注意事项

异基因移植作为治疗手段已相当成熟,尽管存在感染、排异反应和脏器损伤等风险,但其对高危、恶性程度高的疾病具有显著疗效,且速度快、获益大。我们不应因风险而放弃,以免错过最佳治疗时机,增加风险。

部分出现排异的患者仍可能复发,此时需考虑供者的抗白血病作用。所以选择供者时,我们会全面评估其年龄、遗传基因和免疫状态等因素。

移植成功与否受患者状态、疾病控制程度、供者选择和排异控制等多重因素影响。对于无法出舱的患者,通常因前期评估显示其不具备移植条件,如感染严重或无法缓解。我们仅建议符合移植条件的患者进行此治疗。

7 淋巴母细胞淋巴瘤患者建议做自体干细胞移植吗

鉴于疾病的生物学特性与淋巴细胞白血病相似,具有高侵袭性,即使骨髓未受累,自体移植并非首选。自体移植仅涉及大剂量化疗,缺乏移植物抗白血病(GVL)效应,而异基因移植则具备此效应,对减少复发至关重要。因此,我倾向于不推荐自体移植。

8 复发难治性淋巴母细胞淋巴瘤患者还有治愈希望吗

针对复发难治的病例,首要评估恶性程度、TP53突变与否及其他不良预后因素,同时需明确肿瘤的位置与大小。若能在移植前通过治疗手段使患者达到完全缓解状态,则完成移植后,治愈希望可达约70%。

9 异基因造血干细胞移植的供者选择及如何保障供者的安全

骨髓供者来源广泛,包括亲缘关系(如父母、子女、兄弟姐妹及旁系亲属,如叔姑姨表兄弟姐妹)及非亲缘关系,即骨髓库。脐带血也是可行的选择。对于成人患者,若难以找到合适供者,可考虑使用脐带血,如陆院士首创的双倍脐血移植法,效果显著。

我们高度重视供者安全,确保供者健康无损。干细胞来源可以是骨髓或外周血。采集骨髓时,我们预先为供者备血,避免输异血,确保安全。采集外周干细胞则使用一次性密闭管路,无交叉感染风险。注射升白针以升高白细胞是暂时性的,对供者无长期影响,安全可靠。

10 自体移植失败后还可以做异基因造血干细胞移植吗

自体移植实质为大剂量化疗,患者无排异反应。若自体移植后复发,异基因造血干细胞移植或为其最佳乃至唯一选择。为确保移植成功,需创造条件使患者达到再缓解状态,此过程取决于前期化疗的充分性和缓解空间,可辅以靶向药、抗体药物及高缓解率的CAR-T治疗。

11 陆道培医院通过CAR-T淋巴母细胞淋巴瘤患者的情况

B系CAR-T在我院开展的时间较长,对于B淋母和B急淋的缓解率均较高,统计显示约为90%以上。对于T淋母,截至2022年6月30日的数据显示,25例患者中19例骨髓受累,其中18例达MRD阴性,只有1例是无效的;18例有髓外病灶的,其中9例达到CR状态,5例达PR状态,仍有部分残留病灶。患者在完成CAR-T治疗后约四周评估,为预防复发,随后两个月内进行移植。若骨髓和髓外同时存在残留病灶的情况下,我们则采取局部放疗后再行移植。按照经验,CAR-T治疗后肿瘤可能会进一步消退,但为防复发,我们迅速安排移植。此外,有两例为疾病进展。此为截至2022年的疗效统计数据。

12 患者做完异基因造血干细胞移植后多久可以回归正常生活

通常而言,患者在移植后一年,若无排异反应且免疫功能重建完成,可逐步恢复正常生活,但需避免高强度工作。具体恢复程度需根据个人情况咨询主管医生。在日常生活中,患者应密切关注身体变化,如有不适,及时与主管医生沟通。移植术后,任何身体变化都不容忽视,及时处理可能避免问题恶化。

13 专家对你说

我从事血液科工作已二十年,期间不乏面对晚期患者。即便在疾病晚期,患者与家属的求生欲望仍旧强烈,他们的坚持为我们注入了巨大的信心。通过共同努力,我们成功创造了诸多医学奇迹,让患者实现长期生存。因此,只要怀揣信念,坚持不放弃,我们定能共同书写更多生命的奇迹。

专家介绍

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杨君芳
副主任医师
陆道培医院血液科

  • 中国人体健康科技促进会细胞免疫治疗专业委员会委员
  • 廊坊市医学会血液学分会委员
  • 河北省捐献与移植学会会员
  • 自2013年开始研究CAR-T细胞的相关治疗;2015年6月开始在陆道培医院将自体CD19-CART广泛应用于临床;随后开展CD22、CD19/22双CART、CD19/20双CART、BCMA-CART、CD7-CART、UCAR-T等多项临床研究,均取得卓越的临床疗效。多次在国际会议上发表口头报告,并在《BLOOD》等杂志发表了CART相关的文章。


END
编辑:喵喵  

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