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病理报告滤泡性淋巴瘤1-2级
目前状态治疗中
最后登录2025-5-25
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——案例选自北京博仁医院胡凯专栏
成人 T 淋巴母细胞淋巴瘤/白血病是一种高度恶性的淋巴血液系统疾病,尽管早期患者对化疗较为敏感,但是对于成人患者来说,原发耐药和化疗缓解后复发仍然很常见,因此高危患者往往采取缓解后进行异基因造血干细胞移植来获得治愈的希望。
然而临床上存在一些非常难治的患者在异基因造血干细胞移植后再次出现疾病的复发,这类患者往往缺乏有效的治疗手段,预后不佳。因此积极探索新的治疗方法来挽救这类高难度的复发难治的患者是我们一直努力的方向。
近日北京博仁接诊了这样一例异基因造血干细胞移植后复发同时伴有中枢神经系统受累的 T 淋巴母细胞淋巴瘤/白血病患者,现将其治疗过程分享如下:
确诊,早期化疗效果差
患者,男,31 岁,1 年余前因反复胸闷、咳嗽就诊于当地医院,初步超声及胸部 CT 检查提示:纵隔包块及多发浅表淋巴结肿大。
遂行右颈淋巴结穿刺, 病理确诊为:T 淋巴母细胞性淋巴瘤/白血病,主要免疫组化示: CD3(+)CD99(+),TdT(+),CD20(-),S-100(-),Ki-67(+, 约 80%)。
外周血流式、骨髓活检、骨髓形态学未见明显异常,PET-CT 提示:右肺门及纵隔多发肿大淋巴结, 最大截面约 76*42 mm,SUVmax17.69, 符合淋巴瘤表现,右侧枕后、双侧颈及右侧锁骨上、右肺局部胸膜、左侧扁桃体受累及。
确诊后在外院开始化疗:采用 L2 方案化疗(CTX+VDS+阿霉素+强的松)。
3 疗程后患者出现头痛,吞咽困难,面瘫,行腰穿检查脑脊液流式可见 44.32% 的异常 T 淋巴细胞,考虑中枢累及,疾病进展。后改行大剂量甲氨蝶呤+阿糖胞苷化疗,及腰穿+鞘注治疗,面瘫,头痛,吞咽困难未好转。
伴中枢受累,调整化疗方案完全缓解后行异基因造血干细胞移植
11 月前来我院就诊。入我院时患者仍有面瘫,吞咽呛咳,右侧眼视物不清,持续头痛。入院后骨穿提示:骨髓未见异常细胞,腰穿提示:脑脊液异常幼稚细胞:98.37%。给予甲氨蝶呤+阿糖胞苷+伊达比星+赛替哌+地塞米松方案化疗。化疗后疗效:完全缓解,脑脊液未见异常细胞。
10 月前患者接受亲缘半相合异基因造血干细胞移植,预处理采用含 TBI 方案,移植过程顺利。移植后 38 天复查骨髓、脑脊液未见明显异常,骨髓为完全供者型,提示原发病缓解。移植后 2 个月 PET/CT 评估提示影像学也达到完全缓解。随后定期复查骨穿,腰穿,持续完全缓解。
异基因造血干细胞移植 7 月后复发,伴高肿瘤负荷及中心神经系统再次复发
本次入院前 1 天(移植后 7.5 个月),患者出现皮肤瘀点、瘀斑,查白细胞 332.57×10^9/L,血小板 32×10^9/L,血红蛋白 111 g/L,考虑疾病复发,遂来我院。
入院后骨髓检查,骨髓形态学示原始及幼稚淋巴细胞占 94%,外周血流式示可见 91.92% 异常表型的幼稚 T 淋巴细胞,考虑疾病复发。染色体核型分析结果:46,XY,add(5)(p15)[3]//46,XX[9],基因突变结果示:NOTCH1,ASXL1,NR3C1,NOTCH2,PCLO,SPEN 突变。
思考
患者为 T 淋巴母细胞性淋巴瘤/白血病,早期治疗效果不理想,同时伴有中枢神经系统受累,来我院经过调整化疗方案后达到了完全缓解,化疗缓解后行亲缘半相合造血干细胞移植。然而移植后 7 个月,出现复发,伴有很高的肿瘤负荷以及中枢神经系统再次复发,脑脊液中肿瘤细胞比例极高。
由于患者在移植后同时坚持维持治疗的情况下出现高肿瘤负荷复发,提示患者肿瘤对化疗可能耐药,脑脊液存在大量肿瘤细胞也为后续治疗增加了更高的风险,治疗极为困难,是否还有治疗方法可能挽救患者生命?
T 淋母的治疗原则
T 淋巴母细胞淋巴瘤/白血病(T 淋母, T-LBL)是一类高度恶性的淋巴造血系统肿瘤,整体发病年龄较轻。
纵隔大包块,全身淋巴结肿大,骨髓侵犯,中枢神经系统累积,是常见的临床特征。早期大多数患者对化疗敏感,成年人中甚至有近一半的患者可以通过高剂量的化疗达到治愈。但是还是有不少患者由于存在高危因素或是早期化疗剂量不足,而导致无法缓解或缓解后很快复发,从而导致预后不佳。
整体来说,T 淋母目前的治疗原则是:起病时就要探究并明确是否具有高危因素;早期化疗采用高剂量的急性淋巴细胞白血病方案(不建议按照成熟 T 细胞淋巴瘤方案)进行规范,足量,足疗程的化疗;注意中枢神经系统受累及的预防和治疗;对于有高危因素的患者,在缓解后要抓住机会进行异基因造血干细胞移植来达到治愈的目标。
T 系肿瘤 CAR-T 细胞治疗
近年来,与 B 淋巴母细胞淋巴瘤相比,无论从新化疗药,靶向药,免疫治疗等方面,复发难治 T 淋母的治疗进展始终较少。HDAC 抑制剂,Bcl2 抑制剂,NOTCH1 抑制剂,CD38 单克隆抗体,奈拉滨,克拉屈滨等药物的治疗都在进行探索,整体而言尚未有能根本改善复发难治 T 淋母患者疗效的突破性进展。
随着 CART 治疗在 B 系肿瘤中取得了令人鼓舞的进展,针对 T 系肿瘤的 CART 治疗也成为了研究热点。目前 T 系肿瘤 CAR-T 细胞治疗面临的技术问题包括:1. 采集患者自身 T 细胞可能存在肿瘤污染; 2. 培养制备中,CAR-T 细胞作为一种 T 细胞,也表达目标靶点,可能出现互相攻击的「自杀」现象;3. 异体来源 CAR-T 细胞可能诱发严重的排异反应;4. T 细胞被清除后带来的免疫缺陷。
该例患者复发后的治疗选择:靶向化疗联合供者 CD7 CAR-T
针对以上问题,我们面对这位患者,由于常规化疗移植均无效,因此我们试图通过临床策略选择来克服一部分 CAR-T 治疗的障碍,希望利用 CAR-T 治疗来缓解患者病情:
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