打升白针，预防和治疗有区别，使用一定注意！

山东青岛-Tom

骨髓抑制是化疗最常见的不良反应，可能导致化疗药物剂量降低、化疗延迟乃至粒细胞减少性发热（febrile neutropenia，FN）和感染，从而增加治疗费用、降低化疗效果，进而影响生存质量。骨髓抑制常表现为白细胞及中性粒细胞减少，但在临床上粒细胞减少常常被忽略，早期识别粒细胞减少，及时使用升白针预防和治疗，对提高抗肿瘤治疗整体疗效具有重要的意义。
骨髓抑制分级

粒细胞减少最严重的表现是粒细胞减少性发热（febrile neutropenia，FN)，即单次口腔温度 ≥ 38.3℃ 或 ≥ 38.0℃ 持续 1 小时；以及伴 ANC＜0.5 × 109/L 或者 ANC＜1.0 × 109/L，但预计在随后的 48 小时内将下降至 ≤ 0.5 × 109/L。
升白药物
升白针是预防或治疗中性粒细胞减少的有效药物，是保证化疗按时、按量进行的根本。升白针不是生产「白细胞」，而是「催化」骨髓原始中性粒细胞尽快成熟、分化、增殖，及时恢复白细胞，同时避免人体因白细胞过低而继发感染性风险。

有研究显示，PEG-rhG-CSF 用于预防肿瘤患者化疗后引起中性粒细胞减少的安全性和疗效，至少能达到与 rhG-CSF 相似的疗效，中性粒细胞减少的发生率和持续时间、FN 的发生率、总体不良反应差异均无统计学意义 ，但 PEG-rhG-CSF 应用更加方便。因为在临床实践中，由于患者依从性差、医师意愿或用药不便等原因常常影响短效升白针的使用频率 。PEG-rhG-CSF 每个周期化疗仅需使用１次，提高了患者的依从性，有效保障患者安全及化疗方案足剂量足疗程实施。
预防性使用
1. 一级预防

对于接受高风险或根治性化疗方案的患者，均建议预防性使用 rhG-CSF。
对于接受中风险化疗方案的患者，若满足以下任意一项患者自身因素，建议预防性使用 rhG-CSF：
①年龄 > 65 岁且接受足剂量强度化疗②既往化疗或放疗③持续性中性粒细胞减少（> 10 d）④肿瘤累及骨髓⑤近期外科手术和/或开放性创伤⑥肝功能不全（血清胆红素超过正常值 2 倍以上）⑦肾功能不全（肌酐清除率＜50 ml/min）⑧恶性血液淋巴系统疾病、慢性免疫抑制如 HIV 或营养状况差
对于接受低风险化疗方案的患者，不建议常规预防性使用 rhG-CSF。
2. 二级预防

如果前一个化疗周期中患者发生 FN 或剂量限制性中性粒细胞减少症（严重的粒细胞下降达到最低点或粒细胞下降程度影响到化疗药物的剂量），则下一个化疗周期可以考虑预防性使用 G-CSF。
治疗性使用
当 FN 患者存在以下感染相关并发症的风险因素之一的，应开启升白针的治疗性使用：
①脓毒症②年龄 ＞ 65 岁③ANC ＜ 0.1 × 109/L④中性粒细胞减少持续时间预计 ＞ 10ｄ⑤感染性肺炎或临床上有记载的其他感染⑥侵袭性真菌感染⑦发热导致住院或住院期间伴发热⑧既往发生过 FN但对于 4 级中性粒细胞减少但不伴有发热的患者，治疗性使用 rhG-CSF 缩短了 4 级中性粒细胞减少的持续时间（2 日 vs. 4 日），并未降低住院率或感染率。因此对化疗后发生严重中性粒细胞减少但无发热的患者，不推荐常规治疗性使用 rhG-CSF。因为化疗导致的中性粒细胞减少具有自限性，当体内的化疗药物经代谢消除暴露后，中性粒细胞会在经历下降的最低点后逐步恢复，一般呈 V 字型。
对于既往接受预防性使用 rhG-CSF 的患者，应转换为治疗性使用 rhG-CSF，继续给药至 ANC 恢复正常水平或者接近正常实验室标准值。对于既往未接受预防性使用 rhG-CSF  的患者，存在感染相关并发症的风险因素时，需考虑治疗性使用 rhG-CSF。如果不伴有并发感染风险，不推荐治疗性使用 G-CSF。此时应注重患者的隔离防护措施，等待白细胞、中性粒细胞的最低点过后自行恢复即可。
对于既往接受预防性 PEG-rhG-CSF 用药的患者，推荐一般不建议额外添加治疗性使用 rhG-CSF，NCCN 指南推荐对于长期中性粒细胞减少的患者也可考虑加用 G-CSF，但未注明具体时长。CSCO 指南推荐 4 级中性粒细胞减少持续时间 ≥ 3ｄ，考虑使用 rhG-CSF 进行补救治。
两图总结如下

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