血液病患者感染的临床特点及处理

山东青岛-Tom · 发表于 2024-4-18 07:29:14

血液病患者由于本身疾病的原因，或者因为接受放化疗、免疫抑制治疗，甚至造血干细胞移植，经常伴有中性粒细胞缺乏（粒缺）、皮肤黏膜屏障破坏，和（或）免疫抑制，是发生感染的高危人群。

超过80%的血液肿瘤患者化疗后会发生粒缺有关的发热，且常有较高的死亡率。如何判断、处理血液病患者的感染，是每个血液科大夫都会面对的临床问题，处理是否及时、正确，直接影响患者预后。
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血液病患者感染的5个临床特点
01中性粒细胞缺乏的患者，感染的发病率高，粒缺持续2周，75%患者会发热，持续8周，接近100%的患者会发热；
02中性粒细胞缺乏的程度及粒缺持续的时间与感染的严重程度及预后密切相关；03中性粒细胞缺乏的病人早期感染症状、体征经常难以察觉，患者可突然发生脓毒血症 (Sepsis)；04粒缺发热患者病情进展迅速，甚至可在获得明显微生物学感染证据前死亡；05非粒缺但处于免疫抑制状态下的血液病患者，具有和粒缺患者相似的感染风险，甚至由于前者细胞免疫、体液免疫的缺陷，比如异基因造血干细胞移植患者，更易罹患各种病毒、真菌感染，因此感染的风险、类型更难确定。
02
血液病患者感染的临床处理
由于血液病患者粒细胞缺乏，免疫功能低下，炎症相关临床症状和体征常不明显，病原菌及感染灶也不明确，发热可能是感染的唯一征象。

我国粒缺伴发热患者中，不明原因发热（FUO）、临床证实的感染（CDI）和微生物学证实的感染（MDI），分别占32.3%、54.7%和13%，也就是说高达1/3的患者是找不到感染部位的，主管大夫一定要非常清楚。
粒缺发热患者如未及时给予恰当的抗菌药物治疗，感染相关死亡率很高。因此，要充分认识粒缺伴发热患者的相关风险、诊断方法以及如何合理使用抗菌药物，这对于降低粒缺伴发热的发生率和死亡风险至关重要。
如果一个粒缺患者没有发热，仅有感染的症状，如：口腔黏膜溃疡、牙龈肿痛、眼睑红肿、皮肤软组织感染（疖肿）、肛周疼痛等也认为有活动性感染，应用糖皮质激素、老年体弱患者有可能掩盖发热的程度及感染的症状。
最常见的感染部位依次是肺（49.5%），上呼吸道（16.0%）、肛周组织（9.8%）、血流（7.7%）。
中心静脉置管、胃肠道黏膜炎、既往90 d内暴露于广谱抗生素和粒缺持续时间＞7 d是粒缺伴发热的独立危险因素。
病原谱因感染部位和危险因素不同存在差异，因此，对于粒缺发热患者，潜在感染部位的寻找尤为重要。
需要注意的是

中性粒细胞缺乏期间应避免测定直肠温度和直肠检查，以防止定植于肠道的微生物进入周围黏膜和软组织，从而造成医源性血流感染。

临床感染致病菌以革兰阴性杆菌为主，占50%以上。病原谱因感染部位和危险因素不同存在差异。

成年人BSI以革兰阴性杆菌为主，最常见的病原菌为大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌；革兰阳性球菌中最常见的是葡萄球菌属。
而肺感染患者，以铜绿假单胞菌，嗜麦芽窄食单胞菌，鲍曼不动杆菌等非发酵菌以及曲霉菌、金葡菌为主，耐药率高，相应死亡率也远高于BSI（20.8%对7.1%），因此，肺部感染的诊治是血液科大夫的一个棘手的难题。
粒缺伴发热患者要立即进行仔细查体，口腔、上呼吸道、消化道、肺部、肛周、静脉置管部位是重点检查部位，以寻找可能的感染部位，同时运用多种病原学检测方法明确病原菌，尽量做到精准治疗，对提高疗效非常重要。
有呼吸道症状时均应行胸部CT检查，如果患者持续发热，也应定期寻找感染灶。
尽管相当一部分的粒缺伴发热患者最终无法明确感染部位和致病源，但此类患者病情严重、病死率较高，必须尽早地开始覆盖假单胞菌的合适抗菌药物治疗，以改善预后。不能因未发现感染灶或寻找感染灶而延迟抗感染治疗。
如果患者出现精神状态改变、低血压、呼吸急促、新出现的心动过速或心动过速加重、尿量减少、器官功能不全等情况，提示临床不稳定，高度提示败血症，要积极进行革兰氏阳性菌、阴性菌、真菌广覆盖的经验治疗，同时抽取双套及以上的血培养，待情况稳定或致病菌明确再降阶梯精准治疗。
制定经验性抗菌药物治疗方案需要综合评估患者（危险分层、感染部位、脏器功能、耐药危险因素）、细菌（当地及本单位、科室的流行病学和耐药监测数据）、抗菌药物（广谱、药物代谢/效应动力学、不良反应等）等多方面的因素。
选择具有杀菌活性、抗假单胞菌活性和安全性良好的广谱抗菌药物，并需注意与治疗原发疾病的药物（化疗药物、免疫抑制剂等）之间是否存在毒副作用的叠加。根据患者抗感染治疗反应情况、感染部位、病原菌、中性粒细胞数值调整用药种类和用药时间。

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