左氧氟沙星、莫西沙星的 9 个用药误区

山东青岛-Tom

左氧氟沙星和莫西沙星是临床上常用的氟喹诺酮类抗菌药物，但在临床应用中，可能存在以下误区，特总结、解析如下：
误区一：用莫西沙星治疗有铜绿假单胞菌（PA）感染风险的肺炎患者PA 是引起院内获得性肺炎的常见革兰氏阴性菌；其感染的高危因素包括：1）高龄；2）机械通气时间较长；3）入院时已经使用过抗生素；4）入住 ICU 或铜绿假单胞菌感染率较高的病区；5）患者存在结构性肺病，如囊性纤维化或支气管扩张；6）COPD 反复加重，需要使用激素和或抗生素治疗；7）免疫功能受损，如使用免疫抑制剂治疗。值得注意的是莫西沙星并无抗 PA 活性 ；以上患者经验性抗感染治疗不推荐选用莫西沙星 。
表 1 国家抗微生物治疗指南氟喹诺酮类抗菌谱

误区二：莫西沙星治疗尿路感染不推荐使用莫西沙星治疗尿路感染，原因如下：1 耐药率高：尿路感染以革兰氏阴性菌为主，阴性菌中又以大肠埃希菌居多 ；国内大肠埃希菌对莫西沙星耐药率较高 ；高耐药率决定经验性治疗不宜选用莫西沙星；2 尿液中的浓度不高：泌尿系感染应选择在泌尿系统浓度较高的抗菌药物，喹诺酮类不推荐使用莫西沙星，因为尿液中的浓度不高 。
表 2 尿路感染常用抗菌药物以原型从尿中的排泄率

误区三：选择左氧氟沙星治疗高龄老年感染患者喹诺酮类药物的药理作用决定了其具有广谱抗菌作用，因此临床应用广泛。但是相较于成年患者，老年患者使用左氧氟沙星期间，发生不良反应的风险及严重程度更高。主要表现为 ：1）肌腱断裂的风险更高，尤其是合并使用糖皮质激素的老年患者。如果出现肌腱炎或肌腱断裂的任何症状，建议停止使用左氧氟沙星。2）严重肝毒性反应风险更高，患者有肝炎症状或指征应马上停用左氧氟沙星。3）QT 间期延长风险更高，尤其是患者已有低钾血症，或联合使用其他可以导致 QT 间期延长的药物，如胺碘酮等，此类情况下应避免使用左氧氟沙星。4）伴有肾功能不全的老年患者慎用，因为此类患者在常规剂量下可能出现持续性的高血药浓度，不良反应风险相对较高。综上：高龄患者在使用左氧氟沙星之前应该充分了解其药效/不良反应特性，权衡获益和风险后，谨慎选择使用（1~3 点同样使用于莫西沙星）。
误区四：莫西沙星用于既往有癫痫或其他中枢神经系统（CNS）疾病的患者既往有癫痫或其他 CNS 疾病的患者，莫西沙星会使风险增加，如导致癫痫发作倾向或发作阈值降低；这些反应可能发生在第一次用药后 [8]。一项针对莫西沙星中枢神经系统不良反应的系统评价研究结果显示：莫西沙星的中枢系统不良反应多发生于高龄患者、用药后 30 min~3 d。
误区五：遇到肺炎患者，常规将左氧氟沙星或莫西沙星联合 β 内酰胺类抗生素治疗基于氟喹诺酮类药物广泛使用诱发耐药性以及不良反应方面的考虑，Uptodate 并不推荐 CAP 首选喹诺酮类药物单药或联合其他类抗生素治疗 。对于社区获得性肺炎（CAP），无合并症、年龄较轻、近期无抗生素用药史、无基础疾病、仅需在门诊治疗的成人患者，经验性抗感染方案需要重点覆盖肺炎链球菌，推荐 β-内酰胺类药物，首选阿莫西林/阿莫西林克拉维酸钾；尽管有非典型病原体感染的可能性，但美国胸科学会/美国感染学会（ATS/IDSA）并不推荐上述患者经验性覆盖非典型病原体 。Uptodate 方案略有差异，对于体健、65 岁以下、近期未使用抗生素的 CAP 患者，推荐使用 β-内酰胺类阿莫西林联合一种大环内酯类 [10]。国内 CAP 指南推荐可在门诊治疗的轻症 CAP 患者使用青霉素类、一二代头孢菌素、大环内酯类或呼吸喹诺酮类，对于需要住院的 CAP 患者，推荐单用 β-内酰胺类，或联合多西环素、米诺环素、大环内酯类，或单用呼吸喹诺酮类 。综上，无论国内还是国外，常规将左氧氟沙星或莫西沙星联合 β 内酰胺类抗生素治疗有待商榷中。
误区六：将莫西沙星/左氧氟沙星作为初始治疗，用于不排除结核感染的肺炎患者氟喹诺酮类药物具有抗结核分支杆菌活性：《ATS/CDC/ERS/IDSA 临床实践指南：耐药结核病治疗》将莫西沙星列为治疗耐药结核 A 组的核心药物 。我国《耐药结核病化学治疗指南 (2019 年)将氟喹诺酮类药品列为耐药结核病治疗的重要药物。临床上有结核分支杆菌感染风险，但尚未对结核感染进行排除的患者，不宜经验性使用莫西沙星/左氧氟沙星；原因在于氟喹诺酮类药物的抗结核作用，可能导致结核诊断延迟、耐药性增加以及结核治疗结局不良 。
误区七：将莫西沙星/左氧氟沙星用于儿童、孕妇及哺乳期妇女
表 3 左氧氟沙星/莫西沙星在特殊人群中的应用

注意事项：a. 左氧氟沙星：18 岁以下患者禁用，但用于炭疽吸入后保护除外。尽管有新的研究似乎在弱化氟喹诺酮类药物对儿童骨骼的影响，但是美国 FDA 目前批准用于儿童的适应症依然有限，仅用于治疗有并发症的泌尿系感染和肾盂肾炎，以及吸入性炭疽的预防和治疗 。鉴于此，莫西沙星/左氧氟沙星一般应该禁用于 18 岁以下儿童，特殊病情需要用药者，应告知属于超说明书用药，在充分知情同意下使用。b. 左氧氟沙星：说明书明确指出妊娠期为「禁用」，但也提到「仅当对胎儿的潜在获益大于风险时才考虑使用」。c. 左氧氟沙星：说明书明确指出哺乳期为「禁用」，但也提到「仅在对哺乳母亲潜在获益大于风险时才考虑使用，但要暂停哺乳」。
误区八：给既往诊断重症肌无力的患者使用莫西沙星/左氧氟沙星由于氟喹诺酮类药物有一定的神经肌肉阻滞作用，用于重症肌无力患者，可加重肌无力症状或诱发肌无力危象 。目前已有重症肌无力患者使用氟喹诺酮类药物出现死亡、呼吸衰竭而需要辅助机械通气的案例报道。国内外说明书均属于黑框警告 。
误区九：给正在使用氨茶碱、华法林等药物的患者使用莫西沙星/左氧氟沙星左氧氟沙星和莫西沙星与诸多药物存在相互作用，临床应用时应予以关注。具体相互作用如下：
表 4 左氧氟沙星/莫西沙星与其他药物的相互作用

注意事项：影响口服吸收是指使用莫西沙星、左氧氟沙星口服制剂以及其他口服制剂同时使用可能发生相互作用；注射剂虽然不存在吸收干扰，但是应该避免同一静脉通道滴注。

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