血脂多高需要用药、药物如何选择？这 3 张表帮你整理清楚了

山东青岛-Tom

动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）为主的 CVD（如缺血性心脏病和缺血性脑卒中等）居我国居民死亡原因第 1 位，占死因构成的 40% 以上。近年来随着生活方式和饮食结构的改变，我国人群的血脂水平、血脂异常患病率明显增加，而血脂异常是 ASCVD 的主要危险因素、其中低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）是 ASCVD 的致病性危险因素，因此血脂管理形势严峻，刻不容缓。血脂究竟多高需要控制？又该如何干预？
血脂多高需要控制？
血脂是指血清中的胆固醇、甘油三酯和类脂（如磷脂）等的总称，与临床密切相关的血脂主要是胆固醇和甘油三酯。血液中胆固醇和甘油三酯主要存在于脂蛋白中，包括乳糜微粒、极低密度脂蛋白、中间密度脂蛋白、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白和脂蛋白（a）。其中，大量遗传学和临床研究已充分证实 LDL-C 是 ASCVD 的致病性危险因素，是血脂管理的首要干预靶点。ASCVD 风险不同的人群，LDL-C 的合适水平和升高水平的判断标准不同，因此启动降脂治疗的 LDL-C 水平和 LDL-C 治疗目标也有所不同。鉴于近年国内外指南对 ASCVD 中危及以上成人的 LDL-C 目标值推荐在不断变化、将来还可能进一步降低，在《中国血脂管理指南（2023 年）》中 LDL-C 水平的参考标准仅适用于 ASCVD 低危人群、且不包括 ASCVD 低危的糖尿病人群（见表 1）。表 1. 中国 ASCVD 一级预防低危人群主要血脂指标的参考标准

备注：TC 为总胆固醇，LDL-C 为低密度脂蛋白胆固醇，HDL-C 为高密度脂蛋白胆固醇，TG 为甘油三酯，Lp（a）为脂蛋白（a）。表中所列数值是干预前空腹 12 h 测定的血脂水平。——：无。Lp（a）单位为 mg/L，余均为 mmol/L。
基于大规模临床研究结果，为有效降低 ASCVD 风险，指南针对不同风险等级个体 LDL-C 和非 HDL-C 的目标值进行了推荐（见表 2）。表 2. 不同 ASCVD 风险等级中国人群的 LDL-C 目标值

备注：*：非 HDL-C 为次要干预靶点（糖尿病患者尤其重要），非 HDL-C 目标值为相应的 LDL-C 目标值 + 0.8 mmol/L；#：ASCVD 高危的糖尿病指 ≥ 40 岁糖尿病、20～39 岁糖尿病伴 ≥ 3 种危险因素或合并靶器官损害、1 型糖尿病病程 ≥ 20 年，危险因素包括高血压、血脂异常（三者至少其一：LDL-C ≥ 4.1 mmol/L，HDL-C＜1.04 mmol/L，TG ≥ 2.3 mmol/L）、吸烟、肥胖（BMI ≥ 28 kg/m2）、早发 ASCVD 家族史（发病年龄男性 ＜ 55 岁、女性 ＜ 65 岁），靶器官损害包括蛋白尿、肾功能损害、左心室肥厚或视网膜病变。当血脂水平超过上述目标值后，即要开始降脂治疗。
生活方式干预是降脂治疗的基础
生活方式干预是降脂治疗的基础，包括合理膳食、适度增加身体活动、控制体重、戒烟和限制饮酒等，其中合理膳食对血脂影响较大。国外指南推荐的健康膳食模式主要是 DASH 膳食（美国）和地中海膳食（欧洲），根据中国人饮食习惯不同，中国学者提出了中国心脏健康膳食模式。不管哪种模式较为一致的认识均为：限制饱和脂肪酸及反式脂肪的摄入，增加水果，蔬菜、全谷薯类、膳食纤维及鱼类的摄入。研究认为血脂异常者建议每天不少于 500 g 蔬菜和 200 g 水果，对心血管有保护作用。限制油脂摄入总量，每日控制 20~25 g，采用不饱和脂肪酸（植物油）替代饱和脂肪酸（动物油、棕榈油等）。需要注意的是，血清胆固醇是 ASCVD 的致病性危险因素，ASCVD 中危以上人群或合并高胆固醇血症者在健康膳食模式基础上，应特别强调减少膳食胆固醇的摄入，每天胆固醇摄入量应在 300 mg 以下。另外，流行病学研究提示 TG 升高也与 ASCVD 风险增加有关，TG 升高与不良生活方式及饮食密切相关，运动和控制饮食可减少肥胖及胰岛素抵抗，从而有效降低 TG。也需要严格限制酒精摄入及精制碳水化合物摄入，增加纤维含量丰富的低糖饮食如全谷类的粗粮摄入。注意：对采取饮食控制等非药物治疗者，开始的 3~6 个月应复查血脂水平，如血脂控制达到建议目标值，则可继续非药物治疗，但仍需每 6 个月至 1 年复查 1 次，长期达标者可每年复查 1 次。当生活方式干预不能达到降脂目标时，就需要加用降脂药物。
降脂药物的选择及注意事项
ASCVD 风险高危及以上的 LDL-C 不达标人群，可在生活方式干预的同时启动降脂药物治疗。目前降脂药物种类较多，新型降脂药也展现出不错的临床效果，下表将目前国内常用调脂药物的选择要点和注意事项进行总结以供参考。表 3. 常用调脂药物的选择要点和注意事项

在药物治疗过程中需注意：1. 首次服用降脂药物者，应在用药 4~6 周内复查血脂、肝酶和肌酸激酶，如血脂参数能达到目标值，且无药物不良反应，逐步改为每 3~6 个月复查 1 次。2. 如治疗 1~3 个月后，血脂仍未达到目标值，需及时调整降脂药物剂量或种类或联合应用不同作用机制的降脂药物。3. 每当调整降脂药物种类或剂量时，都应在治疗 4~6 周内复查。降脂药物联合应用是今后血脂管理策略的基本趋势，可提高血脂达标率，进一步降低 ASCVD 风险，减少降脂药物的不良反应发生率。同时再次强调：生活方式改变和降脂药物治疗必须长期坚持，才能有较好的临床获益。

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紫陌红尘Lucy

支持Tom

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大李子

学习了，我胆固醇高，今天又查出甘油三酯高，得好好行动起来喽。

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