治病的底线是做好风险控制

土豪gold · 发表于 2024-2-1 10:07:29

风险一：方案选择

很多病友经常会遇到治疗方案选择的问题，最经常听到的说法是：某某方案pfs最好，选这个准没错。但是往往忽略了每个方案背后隐藏的风险，我们以滤泡性淋巴瘤为例，在一线的治疗方案中最常遇到的就是苯达和chop的选择：

问题一：苯达方案PFS这么好，但真的适合所有人么？

比较苯达莫司汀和利妥昔单抗 (BR) 与 RCHOP 作为惰性和 MCL 患者一线治疗的多中心随机 III 期研究 (StiL NHL1) 显示，在所有组织学亚型的 PFS 方面，BR 优于 RCHOP。中位随访 45 个月，BR 和 RCHOP 中位 PFS 分别为 69 个月和 31 个月 (P < 0.0001）。
另一项多中心随机非盲 III 期研究 (BRIGHT) 评估了 BR 在既往未经治疗的惰性或套细胞淋巴瘤患者中（419 例患者；154 例 FL 患者随机接受 BR，160 例患者随机接受 RCHOP 或 RCVP）与 RCHOP 或 RCVP 相比的疗效及安全性，结果也表明，BR 在 CR 率和 PFS 方面不劣于 RCHOP 或 RCVP。70,71 在 FL 患者亚组中，BR 和 RCHOP/RCVP 的 CR 率（由独立审查委员会评估）分别为 30%和 25% (P = 0.02)。中位随访 5 年，惰性淋巴瘤患者亚组对应的 5 年 PFS 率分别为 70%和 62% (P = 0.05)，且治疗组之间的 5 年 OS 率无显著差异（分别为 82%和 85%； P = 0.5461)。此外，接受 BR 治疗患者的机会性感染和继发性恶性肿瘤的发生率也略高。
《blood》2020年发表的一篇文章却证实在某些高suv摄取值的患者上，chop方案却是优于苯达方案的。文章指出：：在基线 PET SUV max ≥13的新诊断 FL 患者中，与 BR 相比，R-CHOP 在实现 CR 和降低早期 HT 风险方面更有效，并且与生存优势趋势相关。也正是优于此项研究：《中国滤泡性淋巴瘤诊断与治疗指南（2023年版）》中新增了：PET/CT 检查最大标准摄取值（SUVmax）＞13的患者接受抗CD20单抗+CHOP方案可能获益更大。
同时苯达方案因为对于T细胞的长期抑制，也会导致一旦出现短期复发，则几乎失去了Cart的机会。而我们也看到过很多初治SUV值很高，但是依旧冒险使用苯达方案的例子，很显然这些患者一旦出现了短期转化进展或最开始就伴有转化，只是病理未提示转化（通俗点说：苯达压不住），往往也直接同时失去了Cart的机会，从风险控制的角度看这样的结果是不能接受的。

问题二：无化疗方案这么好，但真的适合所有人么？

再举一个关于目前国内比较“热门”的无化疗方案来那度胺方案
多中心、国际、随机 III 期研究 (RELEVANCE) 结果显示，来那度胺 + 利妥昔单抗与化疗 + 利妥昔单抗对既往未接受治疗晚期 FL 患者的疗效相似。在该研究中，1030 例患者随机接受来那度胺 + 利妥昔单抗 (n = 513) 或化疗+ 利妥昔单抗（研究者选择 3 种方案中的一种：RCHOP、RCVP 或 BR； n =517），随后接受利妥昔单抗维持治疗。两个治疗组中，120 周时的 ORR（来那度胺 + 利妥昔单抗为 84%，化疗 + 利妥昔单抗为 89%）和 CR 率（分别为 48% 和 53%； P = 0.13），中期 3 年 PFS 率（分别为 77% 和 78%）均相似。相比于化疗 + 利妥昔单抗，更低比率的 3 级或 4 级中性粒细胞减少(32% vs. 50%) 以及任何等级发热性中性粒细胞减少 (2% vs. 7%) 与来那度胺 + 利妥昔单抗相关联。来那度胺 + 利妥昔单抗的 3 级或 4 级皮肤反应更高 (7% vs. 1%)
我们也同样可以在《中国滤泡性淋巴瘤诊断与治疗指南（2023年版）》中看到这样的描述：

1、对于诊断时无治疗指征的患者，目前优先推荐采取观察等待的策略
2、对于诊断时有治疗指征的患者，优先推荐抗 CD20单抗+化疗
3、来那度胺联合利妥昔单抗或奥妥珠单抗（R2 或 GL）的无化疗方案疗效与免疫化疗类似，也是FL患者的一线治疗推荐，尤其是对于不耐受或不愿接受化疗的患者，但需注意来那度胺的不良反应。

有意思的是《中国滤泡性淋巴瘤诊断与治疗指南（2023年版）》中还包括上海某使用来那度胺最广泛的医院上的权威专家

风险二：预防感染

另一个重要的风险控制场景就是感染问题，但是依旧看到很多场景：
1、病房里病人依旧不戴口罩；病人家属也完全缺乏“大局意识”，不做好防护（开玩笑的说：疫情两年口罩都戴的好好地，为什么病人治病的四五个月不戴好口罩），导致病人的交叉感染。
2、明明出现过重度的骨髓抑制，但是依旧为了“省事”或“省钱”，拒绝医生的升白针。
再次强调预防感染是治疗期间的头等大事，甚至比治疗的疗效还要重要。一旦出现了感染往往会耽误治疗，直接影响治疗效果，同时一些肺部的感染一旦出现会非常“麻烦”，治疗期间做好防护工作，对于自己的身体需要保持高“警惕性”，一旦出现任何不适，应当及时检查干预。虽然一直讲淋巴瘤是最好治疗的恶性肿瘤，但是我们每一个人都依然需要对疾病保持一颗足够“敬畏”的心。

风险三：持续血象

1、治疗期间不按照要求及时监测血象

最开始很多人都按照医生的要求进行血象监测，但是随着治疗的进行，越来越多的人开始放松警惕，甚至完全不进行血象的监控了。很显然这样的风险是非常巨大的。随着治疗的进行，我们可以进行血象曲线的总结，比如自己通常在第10天血象最低，那么就应该在这个时间进行必要的血象检测，而不是完全当蒙眼鸵鸟，认为自己“不检查就不会出问题”。

2、维持期间完全不监测血象

很多人结疗后就认为完全安全了，可以放松了，完全不再查验血象了。但实际上结疗后的一段时间以及相当长一段时间（针对需要维持的患者）都依然是一个相对危险的时间，还是以滤泡举例：苯达对T细胞（人体重要的免疫细胞）有相当长的抑制期，在这期间依然存在感染的风险，应当持续监测血象；另一个例子就靶向药维持期间，都认为已经安全了，但实际上有文献报道佳罗华对血小板的影响作用可能发生在任意时间，佳罗华造成的血小板严重下降，很多也发生在维持期间，所以维持期间可以适当拉长血象频率，但仍然要检测血象

3、自己不会看简单的血象和报告

我们一直强调“患者和家属才是健康的第一责任人”，对于简单的报告和血象，应当学会，也必须学会自己看报告。医生和病友帮忙看的总会因为多种原因缺少必要的“敏感度”。对于简单的报告而言，几个重要指标不会有很大的“学习成本”，熟能生巧。

风险四：治疗梯度

下过象棋围棋的人都应该清楚的了解“走一步，想三步”的道理，但是当自己生病之后却忽视了这个道理依旧在生病治疗中适用。几个典型的例子

1、上来就用最好的方案，想一击即中

对于侵袭性的淋巴瘤而言，我们是需要“一击即中”的，但是对于很多惰性淋巴瘤而言，这样的选择其实未必是好的，因为我们需要认可“不能治愈”这个大的前提，在这个大前提下，我们就要想如果出现了复发，我们是否“还有路可走”。

2、盲目追求完全缓解，罔顾治疗本身带来的风险

治疗过程是一个投入和收益相互平衡的过程，一切的治疗是为了“活得更久”。中国有句古话叫做“是药三分毒”，对于肿瘤治疗也是一样，至少在当下还缺乏直取“肿瘤首级”的高校方法（靶向药其实是一种非常高效的手段），但是绝大部份患者都躲不开“杀敌一千，自损八百”的化疗。这个时候取评估投入产出比就非常重要了。或者更简单的说法，我们在决策前需要回答：这样做的风险（最坏结果）你可以接受么？这样做的真的收益大于身体付出的代价么？这样做真的能让自己活得更久么？

3、认为cart、双抗等药物就是“救世主”，忽视初治的重要性

必须要承认的是，cart、双抗等药物的出现改变了淋巴瘤治疗的格局，让很多复发难治的患者有了更多的希望。但是，我们也发现很多患者张口cart，闭口双抗，我们要用时代的眼光看待事物，但是不能抛却时代本身。就像很多人现在会觉得再往前推20年，甚至十年，贷款也要买房一样，但是我们也要考虑，往回退20年，温饱尚不保证的前提下真的有钱么？真的有勇气么？cart也好，双抗也好，在当前阶段尚处于二线开外的治疗方案，我们可以怀揣美好的憧憬期待他们成为未来治愈淋巴瘤的可能，但是也不能忽视他们可能存在的风险（比如：cart对于t细胞的影响会增加第二肿瘤的可能，再呼应一下上文，苯达莫司汀第二肿瘤明显较高最近的研究也表明是和t细胞的长期抑制相关）。任何手段和方案都是有利有弊的，我们不能只看好的，不看坏的。

风险五：只听一家言

1、病理会诊

淋巴瘤的分型复杂，病理难度高是业界公认的，这也意味着治疗前病理的明确至关重要，这里我们强烈建议所有的病理都应当进行两家甚至以上的会诊，因为病理医生的“疏忽”“误判”都可能造成不可挽回的后果。我们以上肿举例，病理全国第一的医院，也无法保证自己出具的病理能够达到100%准确，哪怕他可以做到99%，但是如果很不幸你是那1%，又该怎么办？

2、治疗方案选择

和病理确认一样，淋巴瘤治疗方案个性化程度高，往往多个方案都行。这就意味着我们需要去做选择。有好有坏才叫选择，如果某个方案只有好处，没有坏处就会是标准程序了。这也意味着我们需要根据患者的实际情况选择对于患者收益最大的方案。判断的过程也是非常“经验化”的。所以理论上我们治疗前应该多问诊两家，多听几个医生的意见，整理好大家的观点之后再去做具体的选择。

风险六：搞不清该省省、该花花

肿瘤的治疗或多或少都会带来一定的经济压力：一部分患者上来就说治病当然用最贵的；也有一部分患者会说经济紧张，某个检查这么贵，要不不做了。很显然两者都是不可取的，因为最贵的不一定是最好的；有些检查再贵都应该做，因为对预后有直接影响。我们这里举几个例子说明说明：

1、该花的

病理相关检测

必要阶段的PET-CT

怀疑转化前提下的重新穿刺

2、可以省的

非必要的保护药

一些没有实际用处的保健品

一些并不能带来实际收益的药

写在最后:如何避免成为“泰坦尼克”

我们都知道泰坦尼克号，号称“永不沉没”的泰坦，是当时世界上最巨大，最豪华，技术最先进的船舶。当时船厂给出的数据是即使四个隔水仓进水都不会沉没，因此完全忽视了可能存在的风险，也没有配备足够的救生艇。而后来的结果我们每个人都知道，人体不是“钢铁之躯”，如何避免成为“泰坦尼克”是我们任何决策前需要首要思考的问题