提到移植，你可能会想到把别人的器官移植给自己，其实，在淋巴瘤的治疗中，我们所说的“自体移植”是将自己的造血干细胞回输给自己，是淋巴瘤的主要治疗手段之一，安全性很高。欢迎大家收看本期淋巴瘤大讲堂《自体造血干细胞移植必须了解的那些事儿，让我们对自体移植的了解多一些误解少一些误解。
【注】视频内容来自2023年11月27日“携手移起，迈向治愈”的患教直播
1、什么是自体造血干细胞移植？
自体造血干细胞移植（简称自体移植）的本质是：先将患者自身的造血干细胞冷冻保存，然后对患者进行大剂量的化疗/放疗的预处理，依靠预处理治疗的抗肿瘤作用，实现治疗肿瘤的目的，随后再将事先保存好的患者的造血干细胞回输给患者自己，以重建自身的血液和免疫细胞，支持自身的骨髓功能及免疫功能快速恢复。Tips: 自体移植治疗淋巴瘤的优势和劣势
优势：
1）不需要寻找供者；
2）不存在排异反应，感染、脏器功能损伤的程度较异基因造血干细胞移植也更低；
3）花费方面也更经济。
劣势：因为干细胞来源于患者本身，不同个体骨髓功能差异较大，前期的化疗会存在骨髓造血功能损伤问题，所以存在自体干细胞采集失败或者不足的可能。
2、自体移植的过程是怎样的？
从入仓开始化疗到出仓，大概需要3周左右时间。
1）造血干细胞动员：
干细胞动员是指使用一种或多种药物从骨髓中驱动足够数量的干细胞到外周血中，以方便使用血细胞分离机采集干细胞；
在进行干细胞动员和采集之前，首先要确认患者的淋巴瘤达到一个较好的缓解状态，换句话说，肿瘤负荷应尽量小；其次需要确认患者骨髓中不存在淋巴瘤侵犯；
因为有更好的干细胞动员剂（如普乐沙福）上市，采集的成功率大幅提升。
2）造血干细胞采集与冻存
造血干细胞采集是把患者血液中造血干细胞分离出来的过程，一般是从患者的手臂、颈部、腹股沟等大静脉中收集血液，然后通过特殊仪器（单采机）分离出造血干细胞；
采集到足够的造血干细胞是进行自体移植的前题，而采集更多的造血干细胞是为了回输细胞时能促进快速植入和恢复。目前推荐的外周血造血干细胞采集数量为：最小目标剂量：CD34+细胞2×106/kg 最佳剂量：CD34+细胞≥（4～6）×106/kg；
为避免细胞在体外失活，采集后的造血干细胞要被低温保存起来；如果保存于超低温冰箱（-80℃）中，保存不宜超过18个月；如果保存在液氮罐（-196℃）中，保存时间可以更长。
3）预处理
患者在造血干细胞采集恢复后将入仓做预处理（即大剂量化疗），目的是尽可能多地消除淋巴瘤细胞，这是自体移植的关键步骤;
为了更彻底地消除淋巴瘤细胞，预处理应采用清髓性预处理方案，最经典也最常用的方案为BEAM方案，该方案包含4种化疗药物：卡莫司汀、依托泊昔、阿糖胞苷和美法仑;
其中美法仑推荐使用原研进口的新一代美法仑-迈维宁，和丙二醇美法仑相比，迈维宁疗效更优且不良反应发生率更低。
Tips: 移植期间常见不良反应和患者注意事项
期间存在的不良反应和化疗引起的不良反应类似，主要表现为口腔黏膜炎、肠胃道反应等；
由于ASCT预处理方案的药物强度明显高于常规化疗，因此所有的治疗相关不良反应程度都会被放大，但是大部分情况下的不良反应经过积极的治疗可以改善，目前为止，并未发生因为这些不良反应而出现严重后果的情况。
造血干细胞回输、植入与恢复
造血干细胞回输是指在预处理之后，将低温保存的造血干细胞复温解冻，重新输入患者体内，回输过程与输血类似;
回输到体内的造血干细胞会因为“归巢”效应，回到骨髓并开始产生新的血细胞（红细胞、白细胞、血小板），即称为植入与恢复；
植入成功，就可以出仓回家。
3、淋巴瘤患者为什么要做自体移植？
1）达到了CR，就意味着治愈了吗？
不是！CR只是治愈的一个步骤，达到CR意味着有治愈的可能但并不等于治愈！由于存在“CR”就等于“治愈”这样的误解，很多患者在达到CR后就过早终止了治疗，后期疾病复发后难以控制，使得原本一片光明的治疗前景，重新陷入困境。为什么会这样？这是因为肿瘤作为基因突变导致的疾病，发病是在微观的细胞水平，而现有的检测手段很难达到如此小的境地，因此在这样的微观世界里，我们所说的肿瘤消失，都是所谓的“肿瘤消失”，目前技术检测不到肿瘤细胞不等于真的没有肿瘤细胞。
CR是治愈的基础，但对某些患者来说，达到CR后仍需要继续努力，患者还要继续化疗，甚至要做移植来强化巩固治疗，才能在CR的基础上争取治愈。
2）达到PR能做自体移植吗？
自体移植是把要细胞毒作用发挥到天花板，所以我们需要把握的大前提是患者要对细胞毒作用敏感，如果对细胞毒作用不敏感，自体移植就失去了意义。
PR的结果告诉我们两点，第一，当前的治疗是有效的；第二，战斗没有结束，治疗还要继续;
很多患者对移植前疗效评价PR的结果非常纠结，认为PR时做移植会容易复发，其实，PR时是否能进行移植，需要个体化判断，不能笼统否定：
如果之前的化疗效果很好，每次肿瘤都有明显缩小，但是因为之前的肿瘤负荷比较高，所以仍然有肿瘤残留，在这种情况下，也可以做自体移植；
如果前期化疗已经做得很充分，而且最近几次化疗后肿瘤变化不大，这种情况下即使达到了PR的疗效，这种情况下做自体移植就需要仔细商榷；
3）长期的无疾病进展生存，才是治愈的里程牌
血液肿瘤达到CR后，复发率是逐年降低的，大部分的复发都发生在停止治疗后的一年内。
a) 如果平安度过第一年，70%的患者就问题不大了；
b) 如果平安度过第二年、第三年，近90%的患者就不会复发了；
c) 如果平安度过了5年，再复发的可能性就很微小，基本就可以算治愈了。
4、哪些淋巴瘤患者需要做自体移植？
概括来说，自体移植适用于：
对化疗敏感、年龄相对较轻且体能状况较好的具有不良预后因素的非霍奇金淋巴瘤（NHL）的一线诱导化疗后的巩固治疗；
也适用于一线治疗失败后挽救治疗敏感患者的巩固治疗。
1）年轻高危弥漫大B细胞淋巴瘤一线移植
对于年轻的、IPI/aaIPI评分中高危/高危的DLBCL患者，一线自体移植可以将3年无疾病进展生存率（EFS），从60 %提高到82 %，意味着，这些患者如果不做移植，治愈的可能性只有60 %，而做了自体移植，治愈的可能性将提高到82 %。
2）复发或难治弥漫大B细胞淋巴瘤的挽救移植
对于复发或难治的DLBCL患者来说，挽救治疗缓解后进行自体移植，可以将5年的无疾病进展生存率，从12%提高到46%，意味着，这些患者如果不做移植，治愈的可能性只有12 %，而做了自体移植，治愈的可能性将提高到46 %。
3）外周T细胞淋巴瘤一线移植
对于外周T细胞淋巴瘤患者，一线治疗缓解后行自体移植巩固，相比未行自体移植巩固的患者，提高了5.4年的中位无疾病进展生存率。
4）套细胞淋巴瘤一线移植
对于套细胞淋巴瘤患者，一线治疗缓解后行自体移植巩固，相比未行自体移植巩固的患者，提高了28.2%的5年总生存率（OS）。
5）各类侵袭性的外周体细胞淋巴瘤
各类侵袭性外周体细胞淋巴瘤，无论分期，除了ALK阳性间变大细胞淋巴瘤（ALCL）以外，建议一线就进行自体移植的巩固。
6）其他一些高侵袭性淋巴瘤
如伯基特淋巴瘤、双打击淋巴瘤、一些敏感的、残留肿块直径＜2cm的转化的淋巴瘤、原发中枢系统淋巴瘤等，都可以进行自体移植的巩固。
7）霍奇金淋巴瘤
在挽救治疗敏感时，可以进行自体移植的巩固
8）滤泡性淋巴瘤
一般在两次复发之后，或者是在一线治疗后两年内复发的，这些患者都可以从自体移植中获益。
9）惰性淋巴瘤，如边缘区等淋巴瘤，进行自体移植的意义不大。
5、自体移植贵不贵？
自体移植花费不大，普通百姓都用得起。
自体移植总费用约10-15万，包括干细胞的动员、采集、冻存，以及预处理药物和在仓内的所有费用；如果加用了普乐沙福动员，则费用增加3万多。
对比一些新药或细胞治疗（CART）更具性价比。
6、自体移植安全吗？
自体移植技术成熟，安全性高。2021年，全国211家中心上报了2443例淋巴瘤自体移植，100天内的非复发死亡率仅为1.3%，对于一些技术比较成熟的科室，这个比率会更低，可见，自体移植在淋巴瘤中应用非常广泛，且安全性很高。
7、哪些患者可以做自体移植？
体能状态良好：接受自体移植的患者通常限定为年龄≤65岁，且具有良好脏器功能者；年龄不是绝对因素，要根据个体情况具体评估。
社会支持系统良好：有合适的照顾者；往来移植中心的交通充分支持；能够遵从移植前后的随访护理安排。
专家寄语
自体移植是淋巴瘤主要治疗手段之一，安全性高；
对于有移植适应症的患者，应尽早尽快移植，以免疾病进展或因为化疗次数过多而引起采干失败而失去移植机会；
和细胞治疗，新药等相比，自体移植的优势人群和治愈率相对明确，治疗费用也更节省。
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发表于 2023-12-22 17:40:06
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