代问诊于2023年9月8日 北京大学第三医院 克晓燕 门诊
病史 女性，40岁 既往症：桥本氏弥漫性甲状腺炎 （甲功历年复查正常，2023.7月轻微甲减）；卵巢早衰一年，每日服用乙二醇激素；两次剖宫产；扁桃体切除；近视眼晶体植入。 患者2021.4月做胃肠镜检查发现十二指肠有隆起 ，活检没问题后，每半年开始做一次胃肠镜活检，2021.10月检查也正常，2022年8月确诊。 2022.8.11行心脏+颈部+腹部超声：心脏：心内结构大致正常。三尖瓣、二尖瓣轻度反流。颈部：颈动脉未见明显异常。腹部：肝、胆、胰、脾声像图未见明显异常。 2022.8.11行甲状腺超声：提示：甲状腺弥漫性病变，请结合甲功。左叶大小约4.29*1.72*1.42cm，右叶大小约4.26*1.54*1.23cm，峡部厚约0.29cm，轮廓清晰，形态规则，实质光点粗大，分布欠均匀。CDFI：甲状腺实质内见少许红蓝彩流。 2022. 8.16医院病理诊断：(十二指肠降部)粘膜间质大量单一小淋巴细胞弥漫浸润，形态结合免疫组化及临床，提示滤泡淋巴瘤，排除淋巴结原发后可考虑为原发十二指肠型滤泡淋巴瘤。免疫组化：CD3局部(+)，CD20弥漫强(+)，CD10(+)，C5局部 (+)，bcl-2(+)，bcl-6(+)，CD21滤泡(+)，CD23点灶弱(+)，CyclinD1(-)，CD43局部(+)，Ki-67低表达。 2022.8.20医院行小肠CTE：1.小肠CTE示：十二指肠降部局部壁略增厚，建议结合胃镜检查，右下腹局部回肠充盈不佳，壁显示均匀略厚，请结合临床复查。2.肠系膜上动脉与腹主动脉夹角变小，相应十二指肠水平部显示略细。门静脉主干略增粗（最大径约1.3cm）。3.右肾下极小囊肿（直径0.3cm）。 2022.8.25院病理会诊：（十二指肠降部）淋巴组织增生性病变，结合形态及内镜表现，符合滤泡性淋巴瘤，低级别，滤泡(<25%)及弥漫(>75%)型。请进行系统检查排除十二指肠外的滤泡性淋巴瘤后方可诊断为十二指肠型滤泡性淋巴瘤预后佳。原单位免疫组化结果示肿瘤细胞：CD20(弥漫+)、CD3(-)、CD10(+)、Bcl-2(生发中心+)、Bcl-6(+)、Ki-67(8%，+)。 2022.8.26骨髓细胞形态学报告：（髂后）骨髓增生活跃，粒红增生，巨核细胞及血小板不少，请结合临床考虑。 2022.8.27骨髓活检分析结论与意见：骨髓增生尚活跃，淋巴细胞散在分布，请结合临床病史、骨髓涂片及其他检查诊断/建议异位取材送检、必要时加做免疫组化。免疫组化：网染、CD3、CD5、CD10、CD20、BCL-2、BCL-6、PAX-5、Ki-67。免组组化：未做。 2022/9.2核型分析报告：核型：46,XX，检测结果：46，XX[16]，检测结果提示：分析16个分裂象，未见染色体数目及结构克隆性异常，请结合临床考虑。 2022.8.医院行PET/CT：1.十二指肠降部管壁增厚，葡萄糖代谢轻度增高（SUVmax4.1），结合病史考虑淋巴瘤(Deauville评分4分)。2.右侧颈深间隙（SUVmax8.6，大小0.7*0.9cm）及双侧腹股沟小淋巴结（SUVmax1.9），葡萄糖代谢增高，多考虑炎性改变，建议随诊。3.双侧甲状腺密度减低，葡萄糖代谢增高（SUVmax8.1），考虑炎性改变，请结合甲功及甲状腺超声检查。4.肛管末端局限性葡萄糖代谢增高（SUVmax7.2），痔疮可能。5.颅内及双肺未见葡萄糖代谢增高灶。（纵隔血池SUVmax1.8；肝脏血池SUVmax3.1）。 2022.10.27行上消化道内镜诊断：十二指肠粘膜病变，结合病理(淋巴瘤?)慢性非萎缩性胃炎。食管部位：全体，病变描写：通过顺利，粘膜光滑柔软，齿状线清晰，管腔扩张度好。胃部位：全体，病变描写：粘膜柔软光滑，色泽红白相间，多发点片状粘膜红斑。蠕动可，粘液湖微浊。十二指肠部位：球部 上角降段，病变描写：降段主乳头对侧见大片状粘膜粗糙，颗粒感明显，局部充血明显，取材质韧或脆。 2022.11.4医院病理诊断：[内窥镜活检标本](十二指肠降段)黏膜慢性炎急性活动伴淋巴组织增生，免疫组化结果符合滤泡性淋巴瘤(2级)。免疫组化：CD3(-)，CD21、CD23(FDC+)，CD20(+)，Bcl-6(+)，Bcl-2(+)，CD10(+)，AE1/AE3(-)，CD56(-)，CD5(-)，Cyclin D1(-)，CD43(-)，Ki-67增殖指数约15%。 2023.7.6西安高新医院行PET/CT：1、十二指肠降部与水平部转折处肠壁局部增厚、核素代谢增高影（SUVmax7.6），结合病史，考虑淋巴瘤浸润。Deauville评分5分。2、十二指肠降部、空肠起始局部核素摄取增高（SUVmax5.02），延迟扫描有所减低（SUVmax3.8），考虑：局部慢性炎症，建议随诊观察，进一步排除淋巴瘤多发病灶。3、双侧颈部肌肉间隙多枚肿大淋巴结影，核素异常高代谢（SUVmax3.6-6.1），考虑：①、炎性淋巴结；②、淋巴瘤浸润待排。请结合临床，建议必要时活检明确。4、牙龈炎（SUVmax6.1）。5、甲状腺整体密度异常，核素普遍代谢增高（SUVmax7.9），结合病史，考虑桥本氏甲状腺炎。6、右肺上叶前段密度增高影，核素代谢未见异常，考虑炎性改变。7、直肠末端核素高代谢影（SUVmax4.6），多考虑痔疮。（肝血池SUVmax2.28；纵隔血池SUVmax2.15）。 2023.7.13行电子胃镜诊断：慢性非萎缩性胃炎；十二指肠降部病变性质待查(滤泡性淋巴瘤?)。食管：色泽正常，粘膜光整，扩张度好，齿状线清晰。贲门：开合佳，色泽正常，粘膜光整。胃底：粘膜光整，色泽正常，粘液湖清亮。胃体：粘膜光整，色泽正常，分泌物少。胃角：弧度存在，粘膜光滑柔软。胃窦：粘膜充血水肿，未见出血及溃疡，蠕动尚可。幽门：呈圆形，开闭尚可，粘膜皱壁光滑，未见出血及溃疡。十二指肠：球部形态正常，粘膜光整，色泽淡红，降部多发白色颗粒状隆起，取活检。 2023.7.18院病理诊断：(十二指肠降部)粘膜内大量小淋巴细胞弥漫浸润，形态结合免疫组化支持滤泡性淋巴瘤，低级别。排除转移后可考虑原发：十二指肠型滤泡性淋巴瘤。免疫组化：CD3 (-)，CD20弥漫强(+)，CD10(+)，Bcl-2(+)，Bcl-6(+)，CD21滤泡树突网(+)，CD23局灶(+)，CD5(-)，CyclinD1(-)，Ki-67热点区40%。 2023.7.12血检：白细胞6.26*10^9/L，中性粒3.49*10^9/L，红细胞3.75*10^12/L，血红蛋白116g/L，血小板175*10^9/L；ESR18mm/h；血浆凝血酶原活动度125%；CD3+CD19+（B淋巴细胞百分比）18.26%；雌二醇175.08ng/L，血清促卵泡刺激素43.66IU/L，孕酮1.406ug/L；乙肝肝炎表面抗体阳性；钾3.3mmol/L。甲状腺：游离三碘甲状腺原氨酸4.93pmol/L，游离甲状腺素14.01 pmol/L，血清三碘甲状腺原氨酸1.74nmol/L，血清甲状腺素90.41nmol/L，甲状腺激素5.41mIU/L，β2-微球蛋白1518.15ug/L，IgA1.84g/L，IgG15.1g/L，IgM1.09g/L，血清轻链KAPPA3.06 g/L，血清轻链LAMBDA1.67g/L。 患者目前情况： 体质弱，爱出汗、容易疲惫，胸前及胳膊有小红血点。因睡眠差、没有食欲，目前中药调理中，打过日达仙一个疗程。
疑问 1、患者几次病理诊断， Ki67低表达至40%，是否与疾病进展相关？既往病史（桥本氏弥漫性甲状腺炎及卵巢早衰）对病情是否有影响？是否需要完善二代测序查看不良预后？ 2、目前是治疗还是观察为主，如观察，有哪些注意事项及辅助完善哪些检查，请主任给出建议？ 3、如建议治疗请主任给出合适的1-2个治疗方案？美罗华和佳罗华是否为首选治疗？ 4、建议一共完成几周期治疗？中期评估需要在几疗后进行？ 5、之后是否需要维持治疗？维持方案有哪些选择？建议维持多久？ 6、辅助治疗：日达仙、干扰素如长期使用，对病情能否改善？ 7、此患者预后如何？
答复 1、患者几次病理Ki67由低表达至40%，提示疾病侵袭度有所增加。桥本氏甲状腺炎患者是淋巴瘤易感人群，其淋巴瘤发病率远高于正常人，与免疫异常相关，是否影响疾病侵袭度尚不清楚。卵巢早衰与淋巴瘤相关性尚不清楚，可能与免疫功能及情绪相关性更大。可咨询妇科医生。 2、建议完善二代测序，通过基因突变情况了解疾病特点。 3、十二指肠 FL的诊断特点是局部单发病灶，可局部手术、放疗、或观察，亦可治疗。患者PET 示双颈肌间、腹股沟部位多发淋巴结，建议有条件时颈淋巴结穿刺活检，骨髓及外周血IgH 重排检查以除外其他部位FL累及。 4、如各项检查仍提示为局限病变，复查肠镜病理Ki-67仍增高，可以考虑进行治疗。 5、 治疗可考虑化疗为主(其他部位多发淋巴结增大，不能排除淋巴瘤细胞累及)，长用化疗方案:RB，R-CHOP等，单纯美罗华或佳罗华疗效较低，如不愿化疗，可考虑R+来那度胺，或R+BTKi。 6、 Ⅰ、Ⅱ期病变可直接治疗，多4周期+局部放疗，无法放疗者延长化疗。但需要中期评估了解何时达mCR，缓解后至少巩固2-3周期。2周期后中期评估。 7、Ⅲ-Ⅳ期患者化疗结束后R维持2年，(或加来那度胺等其他靶向药)，早期病变需具体分析决定。 8、部分患者治疗结束后加日达仙辅助治疗，有靶向药后较少应用干扰素 治疗。 
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发表于 2023-11-21 14:54:19
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