战斗道：弥漫大B淋巴瘤与CAR-T

战斗先生 · 发表于 2023-11-10 03:47:34

近期，有一个患者家属发帖，大概情况是：弥漫大B淋巴瘤，二代测序测序基因分型是某不怎么好的分型和有TP53突变，中期评估Cr，在某知名治疗中心治疗，某教授认为高危因素很多，即使现在CR，但是教授认为复发率高，推荐6个疗程后做CAR-T。

首先必须申明：患者家属只是口头阐述大概情况，未知病理、未知基因、未知病情、未知疗效、未知年龄、未知某教授的原话等等，比如：患者家属说是中期评估CR了，那么是不是CR？又比如教授的原话到底是什么呢？推荐的程度到底如何呢？

所以笔者先申明：我写这个文章主要是以此理一理一些概念，以及当弥漫大B淋巴瘤患者/家属碰到CAR-T的一些思路。

先说说当前困境：
1、有相当大的比例的患者(从教授那听到商业化CAR-T)是就诊于大的治疗中心，对教授的意见特别重视。如果是普通县市级的一些医院的医生提到，往往家属/患者还不那么纠结，毕竟还有个向上级医院咨询的想法。而这些患者就诊的医院已经足够权威，患者/家属特别尊重教授的意见，都不知道接下来问谁了。
2、CAR-T治疗的适应症，虽然可以告知家属/患者去看看复兴凯特或者药明巨诺的中文说明书，但是实际把握极为复杂，特别是当碰到复发难治时患者/家属更加云里雾里。实际困境是一般家属/患者基本学不会适应症的或者时机的把握，也不是学不会，而是很短的时间学不会。需要：懂病理、懂基因、懂肿瘤负荷高低鉴别、懂疗效评估认定、懂不同方案治疗结局预判、懂自体移植适应症、懂商业CAR-T和实验组CAR-T和同情CAR-T异同、见到一定数量的成功或者失败的案例、知晓国内CAR-T的历史等。很多家属/患者选择了好的治疗中心后把所有交给医生，一下子碰到复发难治基本上会措手不及，上面的知识点好多家属/患者，还停留在就知道病理有个双表达阶段。
3、已经出现了复发难治，更加担心下一步的路走错。医院选择、医生选择，还有来自家庭或者家族的各种声音等。处于病情急与需要决定快又怕错的复杂状态。

本文先说几个基本概念
1、实验组cart、同情cart、商业化cart是怎么回事？
实验组cart : 一般是全免费。有严格的入组与排除标准，不是都能入组的。

同情性cart：一般会收取部分费用（例如5～20万），基本上没有什么太多要求限制，也不用卡适应症什么的，一般自己同意做就行。

商业cart：国家批准上市的cart，复兴凯特品牌、药明巨诺品牌。

其中商业化CAR-T在4-5年前也经历过临床试验阶段，并不是直接参考国外的数据在国内直接上市的。
商业化CAR-T，原则上说患者有很大的自主算。比如79岁的第一次复发的弥漫大B淋巴瘤的患者；比如中枢弥漫大B淋巴瘤患者；比如巨大包块等，只要家庭愿意，都可以和医院谈。甚至对于已经初治CR的患者，患者自愿掏腰包也想用，也可以说是你的权利。这些我都是说的极端情况，想表达的意思就是家属/患者有一定的决定权与参与权。

其中临床试验入组CAR-T（不要花钱的），一般会排除中枢原发或者继发、大包块、胃肠道淋巴瘤、乙肝携带者等。也不接受Cr的患者，需要有可监测病灶的要求。不接受入组前的其他治疗，比如继续打化疗挽救，放疗等，原则上多数也不接受二线方案获得PR及以上疗效的患者。不同的临床试验CAR-T可以看项目说明书里的招募条件，排除条件。

其中同情CAR-T（需要花钱的，本质也是临床试验），一般是经济上确实做不了商业化CAR-T和入不了免费的临床试验组的但又确实需要CAR-T细胞治疗挽救的患者。同情CAR-T是广大患者/家属取的名词，为了辨别区分免费的临床试验CAR-T的新名词。

2、商业化CAR-T，临床试验入组CAR-T，同情CAR-T哪个好？
第一、不能直接比较。
第二、商业化CAR-T必须公开数据。而临床试验CAR-T和同情CAR-T的研究者或者品牌方等均没有义务公开数据，他们不公开数据反而是合法的，一句话就可以解释：他们做临床试验的目的就是为了上市，数据尚在统计及追踪。但是，患者可以咨询医生(研究者)或者可以通过其他途径了解该临床试验CAR-T的“初步印象”。

3、CAR-T细胞到底是啥？
抽患者的血，提取T细胞，T细胞赋能CAR，变成CAR-T细胞，再回输体内杀弥漫大B淋巴瘤。

4、影响CAR-T细胞治疗疗效的可能因素：
患者T细胞质量、不同公司或者CAR-T制备中心的CAR的技术及质量、患者的肿瘤微环境、瘤体的大小和其他未知因素。

5、患者及家属如何快速的了解CAR-T的适应症？
第一、从搜索两个上市的商业化CAR-T的中文说明书开始。
第二、向患者群的群友或者医生，要一个既往临床试验CAR-T的项目说明书，认真看里面的招募条件、排除条件。其中招募条件很大程度上就是体现适应症。
第三、多看看专家讲CAR-T的视频。
第四、要防微杜渐的心理，从患者开始治疗时，就要想到万一需要CAR-T的情况。适当了解动态和多看看淋巴瘤之家论坛。

患者/家属先掌握这些基本信息，至于说什么情况推荐自体移植+CAR-T，什么情况直接CAR-T等，这个患者/家属要知道只能是一人一案，也不宜直接对照。

回归今天的最后一个话题，高危的弥漫大B淋巴瘤，一线常规化疗确实是Cr的，目前输Cart降低复发率并没有数据。很简单：商业化CAR-T说明书和商业化CAR-T在4-5年前招募的患者是复发难治。并没有类如rchop治疗CR了，也招募患者，其中一半输Cart，一半输安慰剂，然后类如5年后看PFS或者OS的。

当然这是对于复杂的个体而言，已经存在1.5线就用CAR-T的情况；那么对于病理、病情、基因都高危，以及6疗较为勉强的CR、患者拒绝自体移植或者患者身体不能移植、经济无任何问题、患者是有权利可以提出输CAR-T的权力，至于临床医生能不能以复发率高而推荐一线CAR-T正因为没有数据我不做评论，我只能对患者/家属说目前常规不推荐一线Cr输CAR-T。

最后，我认为：CAR-T细胞治疗的适应症，患者及家属不管在什么治疗中心治疗，有困惑有疑虑，在时间允许的情况下，外院咨询第二意见一直是家属/患者的权利。

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