女性，62岁，弥漫大B细胞淋巴瘤结疗后病例分析

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代问诊于2023年7月14日 北京医院 刘辉 门诊
病史

女性，61岁，

既往：甲状腺结节，病毒性肝炎 丙型。

2022.6.22患者因盗汗、失眠、消瘦、发热就诊，医院病理诊断（右腹股沟淋巴结穿刺）：非霍奇金淋巴瘤，弥漫大B细胞淋巴瘤(非生发中心细胞起源)；

202.6.12 行甲状腺超声：甲状腺弥漫性病变，请结合甲功；甲状腺结节，TI-RADS 3；甲状腺钙化灶。

2022.6.27医院：腹股沟穿刺组织病理科分子检测报告：发现免疫球蛋白IGH链及IGK链基因重排克隆。

2022.7.1病理会诊（腹股沟穿刺组织）：非霍奇金B细胞恶性淋巴瘤 WHO分类：倾向滤泡性淋巴瘤(FL) 3a级滤泡为主型，待除外弥漫性大B细胞淋巴瘤(非特殊型)non-GCB亚型。

2022.7.5医院行PET/CT：1、全身所示多发高代谢淋巴结，双侧颈部、纵隔(2R、2L、4R、6、7组)、左侧胸大小肌后方、双侧腋窝见放射性摄取增高淋巴结（SUVmax 9.4，大小1.6*2.6cm）；肝门区、胃小弯侧、腹主动脉旁、肠系膜区、右侧髂血管旁、右侧盆壁、双侧腹股沟见放射性摄取增高淋巴结，较大者位于右侧腹股沟（SUVmax 9，大小1.1*0.9m），考虑淋巴瘤，请结合病理学检查。2、肝脏形态改变，考虑慢性肝损害；脾大伴代谢稍高（SUVmax3.1），倾向反应性改变，注意复查。3、双肺改变伴多发高代谢灶（SUVmax6.2，大小1.2*2.2cm），倾向炎性，不除外其内伴结核，建议结合临床抗炎后复查；右肺中叶及双肺下叶部分肺组织含气不良；双肺另散在炎症。4、全身所示骨骼及髓腔代谢增高（SUVmax 4.1），倾向反应性改变，请结合骨穿。(纵隔血池SUV最大值1.5，肝脏SUV最大值3.0)。

2022.7.11 医院骨髓报告（髂骨）诊断意见：骨髓增生明显活跃，可见B淋巴细胞灶，不除外B细胞淋巴瘤果及骨髓，诸结合临床及基因重排等检测。

2022.7.11医院病理诊断（右侧腹股沟淋巴结穿刺组织）：WH0分类：弥漫性大B细胞淋巴瘤(非特殊型)non-GCB亚型

2023.7.11 医院行胸部CT：双肺多发结节（径约9mm），结合病史，部分考虑为转移可能，请结合临床密切随诊；右肺上叶及左肺下叶局部支气管轻度扩张；

右肺上叶及左肺下叶索条灶；双肺散在炎症；肝右叶钙化灶或肝内胆管结石；请结合临床，随诊。

2023.7.11 医院颈部、锁骨上+腹膜+右腹股沟淋巴结行超声：左颈部(4区)可探及几个低回声，最大0.9*0.6cm，边界清，形态欠规则，未见淋巴门回声，未见血流信号；右颈部(4区)可探及几个低回声，最大0.6*0.4cm，边界清，似见淋巴门回声，可见血流信号。胰头、胰体周围及腹主动脉周围未见明显肿大淋巴结，随诊；右腹股沟区可探及一低回声，大小0.6*0.4cm，边界清，似见淋巴门回声，可见血流信号；左腹股沟区未见异常肿大淋巴结。

2022.7.15 医院予以R-CHOP方案*6疗程+美罗华*2方案巩固。（剂量不详；出院诊断：弥漫性大B细胞淋巴瘤(非特殊型)non-GCB亚型IV期B aaIPI评分1分 低危组 CNS-IPI评分：1分）

2022.10.7 医院行PET/CT：淋巴瘤化疗后，对比前次PET/CT(2022-07-05)：1、全身多发小淋巴结，部分代谢稍高，低于纵隔血池，考虑肿瘤活性基本受抑。双侧颈部见小淋巴结影（SUVmax5.4，较大者约0.6*0.3cm，(前次较大者约0.7*0.7cm)）；纵隔(4R、6、7组)、左侧胸大小肌后方、双侧腋窝见小淋巴结影（较大者0.4*0.3cm，(前次较大者约2.5*1.5cm，SUVmax 8.5)；腹主动脉旁见淋巴结影（较大者0.3*0.4cm，SUVmax1.9(前次较大者约1.6*1.6cm，SUV最大值6.6)）；双侧腹股沟见淋巴结影（较大者0.4*0.4cm，SUVmax 0.8(前次较大者1.1*0.9cm，SUVmax 9.0))。2、肝脏形态改变，考虑慢性肝损害；脾略大伴代谢稍高（SUVmax2.5）及全身所示骨骼、髓腔内代谢稍高（SUVmax4.3），考虑反应性改变，注意复查：基本同前。3、双肺改变（较大结节0.9*0.8cm（前次大部分较大者1.2*2.2cm，SUVmax6.2）），考虑炎性；(纵隔血池SUV最大值2.3；肝脏SUV最大值3.7)。

2023.3.3行PET/CT：与外院2022.10.7 PET/CT比较：1、左侧颈部I区（短径6mm）、双侧胸大肌深部（较大者右侧短径约5mm）、双侧腋窝（较大者短径3mm）、肠系膜间隙淋巴结大小较前相仿（较大者短径4mm），糖代谢未见明显异常增高；脾大（约8个肋单位），糖代谢未见明显异常增高；以上考虑淋巴瘤治疗后改变(Deauville评分1分)。2、脑内糖代谢未见异常增高。3、右侧上颌窦（SUVmax2.7）；甲状腺右叶伴钙化灶；双肺多发结节（较大者位于左肺上叶前段，直径约7mm），糖代谢不高或稍高，较前相仿，考虑良性；双肺多发炎症；肝脏体积增大伴钙化，左右叶比例失调，请结合临床；脐疝；子宫肌瘤伴钙化，椎体退行性变。4、纵隔4R区淋巴结，糖代谢不高，考虑良性(如增生)；双肩周及髋周糖代谢增高（SUVmax2.4），考虑非特异性摄取或劳损。（纵隔血池SUVmax2.5；肝右叶SUVmax3.7）。

2023.7.7医院抗环瓜氨酸肽抗体(抗CCP抗体)测定(血清),甲状腺系列(六项) (血清)：抗甲状腺球蛋白抗体173.71IU/ml，抗环瓜氨酸肽抗体(抗CCP抗体)测定2.33U/ml，抗甲状腺过氧化物酶抗体24.89IU/ml，游离三碘甲状腺原氨酸6.41pmol/L，游离甲状腺素22.83 pmol/L，促甲状腺激素0.24 uIU/ml，促甲状腺素受体抗体＜0.8 IU/L。

2023.7.7人民医院风湿生化（血清）：超敏C-反应蛋白0.3mg/L，抗链O 58.7 IU/mL，类风湿因子5 IU/mL。

患者情况：2016年吉大三院孙辉教授建议患者行甲状腺手术，

患者2016年超声示：甲状腺内多发结节，左叶的低回声结节--建议密切观察或查脱落细胞协诊。所见：甲状腺右叶前后径1.2cm，左叶前后径1.5cm，峡部前后径0.43cm，腺体回声欠均匀，左叶稍偏下极中部探及大小约0.62*0.38cm形态规则不均质低回声结节，CDFI：血流丰富；右叶内探及0.34*0.31cm混合回声结节，基本为低回声，内部可见一环状钙化，下极可探及长度约为0.46cm钙化斑，下极背侧中强回声结节大小0.59*0.59cm，周边回声低。甲状腺回声欠均匀--请结合甲功。

疑问

1、根据患者2023.7.11CT报告中诊断：双肺结节结合病史考虑为转移可能，结合之前的检查结果（PET/CT结节大小1.2*2.2cm、0.9*0.8cm、直径约7mm）如何来判断是转移病灶？需做哪些检查来协助诊断？请主任给出建议？（患者疑虑：从结节大小和摄取结果看多发结节是有缩小，3.3日的PET/CT结果考虑是良性，怎么突然就是转移病灶了）

2、肺部结节是否可以采取先观察淋巴结大小和形态，如有变化再做下一步治疗？有哪些建议，请主任给出进一步的指导？

3、据患者2023.7月甲功检验，结合2023.3.1PET/CT结果，甲状腺是否需专科干预？（当地医院怀疑甲状腺转移肺，但患者自己觉得不可能，最近检查的各项指标有好转，比如乳酸脱氢酶还有很多指标都有好转，身体回复的也不错，比如体重结疗后增了10多斤，也有力气了，大B症状消失）

4、此患者预后如何？

5、患者现在结疗，在生活中有哪些注意事项？

答复

1、根据动态监测过程来看，我个人分析双肺结节结节良性可能性大，PET/CT上没有代谢活性。

2、肺部结节建议观察。3个月后复查。

3、甲状腺PET代谢活性不高且有钙化，应该是良性的，建议B超监测，B超判断甲状腺结节的级别比较准确，依据B超结果决定是否穿刺，并外科随诊。

4、淋巴瘤预后分层比较好，预后一般不错。

5、保持心情愉快，生活规律，定期医院复查。

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