求助有关弥漫大b，非生发中心，中枢侵犯治疗方案选择

momoxxx

求助大神帮忙分析一下，感激不尽。

1.有没有必要做fish，二代测序，基因测序？医生没提，我们主动问了后才说可以考虑做一下二代测序。如果做是选哪几种做呢？
2.非生发中心，根据免疫组化，p53(20%+ )，c-myc(20%+)，双表达，双打击，tp53突变的概率应该很低吧？需要进一步排查吗？
3.中枢侵犯，医生提到两种药，来那度胺和btk抑制剂二选一。但只说到btk抑制剂贵一点，可能效果会更好一点，并没有让我们通过比如二代测序结果进一步选择用药。我们现在是应该选哪种呢？直接选更贵的达到更好效果吗？
4.目前核磁共振结果可以判断一定有中枢侵犯了吗？还需要进一步做什么检查能排查吗？医生都没提这些，让我们直接用药看效果。
5.目前的方案是r＋chop配合来那度胺，或者r＋chop配合btk抑制剂。关于r+chop，医生提到用更贵的优罗美效果可能会好些，是否有必要呢？
6.有提到让我们考虑自体移植的事情，我们这种是否要做好自体移植准备呢？
7.目前方案是否合理，或者有没有别的方案或者推荐用药呢？

@橙色雨丝   @战斗先生

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橙色雨丝

系统性大B伴中枢神经系统侵犯，这种情况预后很差，不管二代测序的结果如何都是如此，是不是双重打击也无所谓了。R-CHOP+来那度胺或BTK抑制剂都可以，各有优劣，可能BTK抑制剂好一点，但是要彻底解决中枢神经系统内的病灶，必须上大剂量甲氨蝶呤。

妈妈加油呀！

我妈妈跟您母亲非常非常相似，甚至比您母亲还严重。因为我妈妈治疗前pet体表多发，甚至肾上腺也有。但现在已经cr，所以规范治疗一定有效，并且也相信有效吧。你有什么可以随时联系我，可能不能给你很专业的建议，但希望我能帮助你一点点，至少能让你摆脱一些纠结和焦虑

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妈妈加油呀！

橙色雨丝 发表于 2023-10-19 12:07
换药当然可以。简单的逻辑，有哪个弥漫大B可以单纯依靠来那度胺或者BTK抑制剂治愈吗？一个都没有！考虑到R-CHOP不能用来治疗原发中枢神经系统淋巴瘤（因为不能穿透血脑屏障），那么，有什么理由相信一个口服药能彻底解决中枢的问题？大剂量甲氨蝶呤的问题很复杂，取决于患者的年龄和肾功能以及医生的经验，怎么用需要仔细研究，但是必须用，否则治愈的希望渺茫。

大神，我妈妈一疗时很有幸得到过您的回复。继发中枢，体表多发，四疗后已cr，目前准备采干。之前也是您跟我说单用r-chop+btk来治疗中枢，会风险很大。但是我们四疗才用上大剂量甲氨蝶呤。但其实三疗后的磁共振脑部病灶已经消失了。感觉这个也挺摸不准的。但还是大剂量甲氨蝶呤是必须的

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橙色雨丝

优罗华意义不大，因为不能穿透血脑屏障。

小猪泡泡

1:Fish要做，有条件可以做二代基因。目前的基因分型大概可将患者分成MCD\N1\EZB\BN2\P53\ST2等七个分型，以便后续像btk等靶向抑制剂类的精准治疗。
2:同上
3:来那还是btk还是其他药物，可以做了基因检测后再决定，通过进一步基因测序分析看是否有MYD88、CD79B、tp53基因突变。传统R-CHOP化疗方案对于中枢神经系统淋巴瘤的治疗效果并不明显。而全脑放疗的客观缓解率很高，但也容易复发，且尤其对于老年患者来说，全脑放疗会产生神经毒性，对其后续的生活质量产生很大影响。但是中枢类通常主要治疗就是MTX目前针对原发性中枢神经系统淋巴瘤的治疗方案主要是以大剂量的甲氨蝶呤（ HD-MTX ）为主的治疗方案。联合大剂量阿糖胞苷（HD-Ara-C）能显著提高患者的CR率和PFS(无进展生存期)
另外有研究发现伊布替尼耐药的患者有CARD基因（R179Q）突变，同时在部分缓解的患者的测序结果中发现会有CARD11基因和TNFAIP3失活失活性突变，提示CARD11和TNFAIP3基因可能和伊布替尼(BTK)治疗耐药相关。在全身性的弥漫大B淋巴瘤的研究试验中有报道CARD11基因会产生BTK抑制剂伊布替尼药物敏感。所以回到上面话题，有条件还是建议做二代基因检测。

4:核磁共振目前是检查脑部中枢检查最敏感的影像检查，除此之外，腰穿脑脊液的检测在中枢类淋巴瘤也是需要做的

5:pola(优罗华)有条件可以上，但是价格比较昂贵一个疗程可能需要4-5w
6:如果身体可以耐受，对化疗敏感，也可以考虑自体移植或者Car-T治疗来进行巩固。
7:免疫检查点抑制剂（PD-1及PD-L1单抗）、mTOR抑制剂（Temsirolimus）以及CART细胞疗法等在R/R原发CNS DLBCL患者中的疗效目前正在开展相关的临床研究，也是可以期待的

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momoxxx

橙色雨丝 发表于 2023-10-19 10:01
系统性大B伴中枢神经系统侵犯，这种情况预后很差，不管二代测序的结果如何都是如此，是不是双重打击也无所谓了。R-CHOP+来那度胺或BTK抑制剂都可以，各有优劣，可能BTK抑制剂好一点，但是要彻底解决中枢神经系统内的病灶，必须上大剂量甲氨蝶呤。

感谢回复。来那度胺和btk抑制剂如果用了一种，效果不好能换另一种再用吗？这两个无论是哪一个都无法彻底解决中枢的病灶吗？如果要用甲氨蝶呤是什么时候就要开始用呢？我们大概这两天开始一疗。

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橙色雨丝

momoxxx 发表于 2023-10-19 10:37
感谢回复。来那度胺和btk抑制剂如果用了一种，效果不好能换另一种再用吗？这两个无论是哪一个都无法彻底 ...

换药当然可以。简单的逻辑，有哪个弥漫大B可以单纯依靠来那度胺或者BTK抑制剂治愈吗？一个都没有！考虑到R-CHOP不能用来治疗原发中枢神经系统淋巴瘤（因为不能穿透血脑屏障），那么，有什么理由相信一个口服药能彻底解决中枢的问题？大剂量甲氨蝶呤的问题很复杂，取决于患者的年龄和肾功能以及医生的经验，怎么用需要仔细研究，但是必须用，否则治愈的希望渺茫。

妈妈加油呀！

来那可能会影响后续采干，我妈妈用的btk

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lanlan999

妈妈加油呀！ 发表于 2023-10-19 19:45
我妈妈跟您母亲非常非常相似，甚至比您母亲还严重。因为我妈妈治疗前pet体表多发，甚至肾上腺也有。但现在已经cr，所以规范治疗一定有效，并且也相信有效吧。你有什么可以随时联系我，可能不能给你很专业的建议，但希望我能帮助你一点点，至少能让你摆脱一些纠结和焦虑

你妈妈几个疗程cr的

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momoxxx

战斗先生 发表于 2023-10-19 10:28
1、按照规范，fish测双打击还是要做的。
穿刺标本如有剩余，可以试试能不能做二代基因测序。（存在标本不足，做不了二代基因测序的情况)
2，化疗前伴有中枢侵犯，其他全部不重要，只是如是双打击，化疗方案要含da+r+epoch。
3，即使测不了二代基因测序，体能允许优先选btk抑制剂。
4，患者目前的有无中枢淋巴瘤的典型症状也是确诊的方向之一。认可医生提到的在治疗中看效果的思路。
5、在排除双打击的前提下，有没有必要用优罗美取决于经济。有人完全有能力为了提高1%的CR率每个疗程多花10万也无可厚非，但是这个患者不排除后续要自体移植，或者btk抑制剂适当维持等，如果复发难治还要cart，需要家庭统筹算下。
6、cr后当然要自体移植。是必选项目不是考虑项目。
7、排除了双打击，方案合理。化疗前系统淋巴瘤伴中枢侵犯的，原则上没有标准方案。遵循哪里急先治疗哪里。
比如昏迷、行动严重障碍的，而散发淋巴瘤不大的，先大剂量mtx治疗中枢。
反之，偶尔头疼，尚能走路，只是偶尔呕吐等中枢症状不明显的，先rchop+btk抑制剂治疗1-2疗程，然后与大剂量mtx交替治疗。包括间隔14-21天等都是灵活的。

感谢大神解答!我们主治医生说，先r-chop一到两个疗程，看效果和身体承受情况再加入btk。但是我看到很多都是r-chop和btk同时用的。btk抑制剂那么晚才用，会不会导致中枢有进展呢？我们目前中枢核磁拍出来疑似有侵袭，但本人没什么明显症状。

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妈妈加油呀！

lanlan999 发表于 2023-10-19 23:27
你妈妈几个疗程cr的

中枢三疗后就没了，身体四疗后没了，pet是四疗后cr

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lanlan999

妈妈加油呀！ 发表于 2023-10-25 20:31
中枢三疗后就没了，身体四疗后没了，pet是四疗后cr

那你们用优罗华了吗

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妈妈加油呀！

lanlan999 发表于 2023-10-25 22:27
那你们用优罗华了吗

用的美罗华

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看风

妈妈加油呀！ 发表于 2023-10-19 19:41
大神，我妈妈一疗时很有幸得到过您的回复。继发中枢，体表多发，四疗后已cr，目前准备采干。之前也是您跟我说单用r-chop+btk来治疗中枢，会风险很大。但是我们四疗才用上大剂量甲氨蝶呤。但其实三疗后的磁共振脑部病灶已经消失了。感觉这个也挺摸不准的。但还是大剂量甲氨蝶呤是必须的

你们四疗前做了什么评估，决定四疗后加中枢治疗的。

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亲人加油

您好，请问现在治疗如何呢？

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EIiauk

你们现在治疗的怎么样了？

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