代问诊于2023年6月15日 厦门大学附属第一医院 徐兵 门诊
病史 男性，60岁 2022.11.10 患者左锁上可触肿大淋巴结，就诊于黑龙江省医院行CT：肝内多发小灶低密度，考虑囊肿；腹腔、腹膜后占位性病变（较大者8*13.1cm），腹膜后纤维化？淋巴瘤？右肾低密度，考虑囊肿。行超声：左侧颈部淋巴结肿大（大小5.2*2.9cm）。 2022.11.14 病理诊断（左锁骨）：少许淋巴结穿刺活检组织，淋巴组织增生，其间见少量淋巴样细胞伴异型，建议完整切除肿大淋巴结进一步检查或试做免疫组化进一步诊断。 2022.11.16病理会诊（左锁骨）：非霍奇金滤泡性淋巴瘤2级。IHC：CD20(+)，PAX-5(+)，CD3、CD5滤泡间散在细胞(+)，CD10、Bcl-6滤泡生发中心及部分滤泡间细胞(+)，CD21示FDC网，Bcl-2滤泡生发中心(+)，CD30(-)，CyclinD1(-)，MUM1散在(+)，CD38滤泡内(-)，Ki-67阳性细胞滤泡内约30%，滤泡间约10%。ISH：EBER(-)。 2022.11.23 医院行PET/CT：左侧下颈部、左侧颈后三角区、左侧锁上、左侧腋下多大淋巴结（SUVmax14.7，较大者短径2.8cm）；腹主动脉周围、双侧髂总血管旁、双侧髂内血管旁、双侧髂外血管旁、肠系膜内、右侧肠旁间隙、椎旁间隙、右侧后肋旁可见多发肿大淋巴结，部分融合成团，包裹腹主动脉及下腔静脉，并与邻近肠管分界欠清（SUVmax19.0，较大者短径6.7cm，）符合淋巴瘤表现。肝S8段囊肿（大小1*1.2cm）；右肾囊肿（大小1.7*1.8cm）；左侧臀部钙化；脊柱退行性改变。（肝SUVmax3.1；纵隔SUVmax2.1；D5PS：5分） 2022.11.24 骨髓诊断：偶见形态异常淋巴细胞，建议观察。所见：骨髓增生III级；粒系占50.5%；红系占32.5%；淋巴系占15.0%，偶见形态异常淋巴细胞；全片巨核细胞31枚，血小板散在及成族分布，形态大致正常。 2022.11.24-2023.4.28 肿瘤医院予以G-CHOP方案*8程（21天/程，剂量：奥妥珠单抗 1000mg+多柔比星脂质体 30ml+环磷酰胺 1.4g+长春地辛4mg+泼尼松 早晚各10片连服5天）。 2023.3.17 医院行PET/CT：淋巴瘤治疗后，左侧锁骨上、后肋膈脚、腹主动脉旁、肠系膜根部、腹膜、双侧髂血管走行区见多发肿大淋巴结（SUVmax7.8）。 双侧上颌窦炎；双侧胸膜肥厚；肝囊肿；右肾钙乳囊肿；L4-S1间盘膨出，脊柱退变。（纵隔血池SUVmax1.6；肝脏血池SUVmax2.8）。 2023.5.17医院行PET/CT：淋巴瘤治疗后（与2023.3.17PET/CT比较）倾向5-PS：5分。病灶增大、摄取升高，伴新发摄取灶；左下颈-锁上区、腹盆腔、腹膜后、膈脚后、双侧腰大肌旁、右股静脉旁多发增大淋巴结（左下颈-锁上区SUVmax14.2，大者大小3.1cm），右侧后腹腔(腹膜后间隙：腰方肌、髂肌、髂腰肌旁)及左盆部见异常摄取结节（右腰方肌旁灶摄取为著SUVmax11.6，大小1.7*3.0cm）。右肺上叶间隔旁气肿；左肺多发斑索；右侧胸膜增厚；肝多发囊肿；副脾；脾大；双侧肾上腺增生；右肾囊肿，部分为复杂囊肿，定期复查；前列腺增生可能；肛管区改变；盆腔及左臀部钙化灶；双侧副鼻窦炎；脊椎退行性变；腰椎间盘膨出；双侧部分肋骨高密度，观察。(肝脏SUVmax3.4，纵隔SUVmax2.3) 2023.5.19病理诊断（左锁上穿刺）：符合非霍奇金滤泡性淋巴瘤2级。IHC：CK(-)，CD20(+)，PAX-5(+)，CD3、CD5滤泡间散在细胞(+)，CD10、Bcl-6滤泡生发中心及部分滤泡间细胞(+)，CD21、CD23示增生的FDC网，Bcl-2滤泡生发中心(+)，CyclinD1(-)，SOX11(-)，CD30(-)，MUM1散在(+)，CD38滤泡内弱(+)，Ki-67阳性细胞滤泡内约30%，滤泡间约10%。ISH：EBER(-)。 2023.5.19 生化：白细胞4.71*10^9/L，红细胞3.67*10^12/L，血红蛋白121g/L，血小板172*10^9/L，丙氨酸氨基转移酶30U/L，天门冬氨酸氨基转移酶28U/L，γ-谷氨酰转肽酶43U/L，总胆红素15umol/L， 总蛋白75.6g/L，肌酐82umol/L，乳酸脱氢酶239U/L。 2023.5.31肿瘤医院予以利妥昔单抗+苯达莫司汀方案（剂量：利妥昔单抗800ml，苯达莫司汀400mg）。
疑问 1、根据患者2023.3.17日、5.17日PET/CT结果，请主任给出疗效评估？G-CHOP方案*8周期是否属于规范治疗？（患者疑问：2023.3.17日PET/CT显示肿瘤缩小约50%，5.17日PET/CT提示病灶增大、摄取升高，伴新发摄取灶，这种治疗中病情进展的原因可能有哪些） 2、接下来的治疗，目前方案是否可行？请主任给出1-2个治疗方案及药物剂量建议？建议一共完成几周期治疗？中期评估建议在几周期后（患者：如何判断治疗方案效果）？ 3、如二线方案疗效评估不佳，如何再选择后续治疗方案，请主任给出建议？ 4、患者有无必要再完善病理会诊？还需完善那些检查支持后续治疗？ 5、治疗结束后是否需要维持治疗？维持方案有哪些选择？建议维持多久？ 6、此患者预后如何？结疗后有哪些注意事项？
答复 1、2023.3.17日PET/CT结果疗效评估为PR，但5.17日PET/CT结果疗效评估为疾病进展。提示肿瘤一开始对该方案治疗有效，但继发耐药。针对患者初诊时候诊断FL 2级，腹腔大包块以及SUVmax大于13，当地医院采用G-CHOP属于规范治疗。目前病情进展原因不除外初诊时候大包块、SUV值高等不良预后因素，有条件可以做二代测序检查，以进一步了解进展的可能因素。 2、基于患者早期进展（POD24），考虑更换BR方案疗效不一定很好。建议1、再次病理活检除外是否有组织学转化或双打击淋巴瘤；2、完善基因二代测序。建议治疗方案：1）临床研究，如我中心目前在研的双抗类临床研究，我科已完成5例，目前效果很好，如果愿意可以来我院筛选入组；2）根据基因测序，选择靶向化疗联合自体造血干细胞移植，化疗方案可考虑优罗华为基础或铂类为基础二线方案，并建议慎用苯达莫司汀。因为苯达莫司汀可能导致T细胞耗竭，影响后续可能的CART或双抗的临床研究。中期评估建议二线治疗的2-4周期后，最好的评估方法还是PET/CT，如果没有条件也可以全身增强CT。 3、如果二线疗效不佳，建议重新病理活检，若除外转化，可选择靶向药物临床研究（PI3K抑制剂、EZH2抑制剂）、双抗临床研究或CAR-T治疗等。 4、建议再次完善病理会诊，尤其腹腔高代谢部位的病理活检。同时完善双打击FISH检查以及二代测序，一方面寻找早期进展的可能原因，另一方面寻找潜在治疗靶点。 5、根据目前临床研究结果，如果获得PR以上疗效建议治疗结束进行维持治疗，方案包括佳罗华或美罗华， 2-3月一次共维持2年时间。 6、POD24患者总体预后比非POD24差，建议入组临床研究。结束治疗后注意定期密切复查。
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发表于 2023-10-10 18:10:52
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