代问诊于2023年6月18日 北京301医院 杨清明 门诊
病史 女性，23岁 既往病史：II度II型房室传导阻滞；慢性浅表性胃炎；甲状腺结节；内痔。 2023.2.10 患者“发现颈部肿物20余天就诊于深圳市人民医院行心脏彩超：LVEF：55%；二尖瓣少量反流；静息状态下未见明显室壁运动异常；心功能正常。心电图：窦性心动过速。 2023.2.12 人民医院病理诊断（左颈淋巴结）：符合经典霍奇金淋巴瘤结节硬化型(NSCHL) IVB期。此例肿瘤细胞CD20染色呈强弱不等的阳性，且阳性细胞数量较典型NSCHL多,建议临床结合影像及实验室检查综合诊治。 2023.2.13 人民医院行骨髓穿刺：白细胞无明显增减；中性粒细胞比例增高，形态未见明显异常；成熟红细胞未见明显异常；淋巴及单核细胞形态未见明显异常；血小板无明显增减；未见寄生虫；诊断意见：符合反应性骨髓象。 2023.2.15人民医院行PET/CT：前上纵隔软组织密度肿块（SUVmax21.6，大小5.04*4.64cm）；邻近肿块旁左肺上叶多发条索影、斑片影、结节影；颈部双侧、双侧锁骨区、纵隔内、左侧肺门、胸2椎体右旁、右侧内乳区、胸骨体左旁、左侧膈上多发淋巴结（SUVmax21.4，较大者位于左锁骨大小3.47*2.36cm）；肝大；脾大伴糖代谢弥漫性增高（SUVmax2.7）；上述部位考虑淋巴瘤浸润可能性大；扫描范围内全身骨骼糖代谢弥漫性增高（SUVmax5.9），考虑反应性增生； 2023.2.18 人民医院予以PD-1+ABVD方案（剂量：PD-1 200mg d0+脂质体多柔比星20mg d1+博来霉素15mg d1+长春新碱2mg d1+达卡巴嗪 570mg d1）。 2023.3.5 人民医院予以ABVD方案（剂量：脂质体多柔比星40mg dl+博来霉素15mg d1+长春新碱2mg d1+达卡巴嗪 570mg d1）。 2023.3.21 人民医院予以PD-1+ABVD方案（剂量：PD-1 20mg do+脂质体多柔比星20mg d1+博来霉素15mg d1+长春新碱2mg d1+达卡巴嗪 570mg d1）。 2023.4.9 人民医院予以ABVD方案（剂量：脂质体多柔比星40mg d1+博来霉素15mg d1+长春新碱2mg d1+达卡巴凑 570mg d1）。 2023.4.24 人民医院行PET/CT：（治疗后对比2023.2.15PET/CT）前上纵隔软组织密度影（SUVmax3.8，大小2.09*1.98cm），对比前片范围明显缩小，Deauville 评分4分；双肺索条影；原双侧胸腔少量积液,现消失；肝囊肿；双侧颈肩部、双侧腋窝、脊柱两旁、胸骨旁多发糖代谢增高影（SUVmax11.7）,考虑棕色脂肪生理性摄取。(纵隔血池 SUVmax：1.5；肝脏SUVmax：2.4)。 2023.4.26 人民医院予以BV+PD-1+AVD方案（剂量：维布妥昔单抗 剂量不详+PD-1 200mg d0+脂质体多柔比星20mg d1+长春新碱2mg d1+达卡巴嗪 570mg d1）。 （本次治疗后双手可见散在皮疹，予以口服依巴斯汀片 10mg qn；糠酸莫米松乳膏、尿素软膏外用） 2023.5.17 人民医院予以BV+AVD方案（剂量：维布妥昔单抗90mg d0+脂质体多柔比星40mg d1+长春新碱2mg d1+达卡巴嗪 570mg d1）。 2023.6.2 人民医院予以BV+AVD方案（维布妥昔单抗50mg do+脂质体多柔比星40mg d1+长春新碱2mg d1+达卡巴嗪 570m d1）。
疑问 1、根据患者4.26日PET/CT的结果，请主任给出疗效评估？患者是否属于难治CHL淋巴瘤？患者既往7次治疗方案及用药剂量，是否属于规范治疗？ 2、接下来的治疗，目前方案是否可行？请主任给出1-2个治疗方案及药物剂量建议？建议一共完成几周期治疗？（患者疑问：PD-1不是21天用药，前4次治疗方案中只有2次PD-1用药，是否有影响；达卡巴嗪不遮光） 3、患者后续是否需放疗巩固？ 4、患者治疗结束后是否需要维持治疗？维持方案有哪些选择？建议维持多久？ 5、此患者预后如何？结疗后有哪些注意事项？
答复 1、根据四月24号petCT检查结果分析，大部分的病灶控制的还是比较理想，大小多在1cm以内，代谢值降低的也比较明显。但在纵隔原病灶部位，仍有高代谢的情况，病灶大小也还有2.0cm左右，评分为4分。显示肿瘤仍然存在有部分活性。因此，疗效只能评价为部分缓解。 通常在这种情况下，如果穿刺活检，证实纵隔部位的病灶仍然有残留的肿瘤细胞，就认为是难治性病例。但是评判是否为难治性病例的标准条件是，治疗使用标准的ABVD治疗两个疗程之后做PETCT检查，如果有残留病灶，并且有代谢值异常升高，再做穿刺活检有肿瘤细胞存在，即为难治性病例。本例有难治性病例的倾向，但是治疗方案没有按照指南标准用药，所以治疗不是很规范。 2、目前的治疗方案，已经使用数个疗程，化疗的剂量偏大，并且出现一些副作用，目前仍然没有达到完全缓解。因此建议更换治疗方案，选用副作用小的，有效率高的治疗方案，继续治疗4-6个疗程，或者疗程更长一些，争取达到完全缓解。然后开始做局部放疗，放疗重点是纵隔及周围病灶，肝脏和脾脏可以作为备选放疗部位。通过化疗及免疫治疗到达完全缓解，通过放疗清除微小残留肿瘤细胞，争取到达治愈。 建议治疗方案： A DP方案：地西他滨10mg加入生理盐水100ml溶液内，静脉滴注，每天一次，连续5天，第六天输注PD-1抗体，200mg加入100ml盐水中，静脉滴注。上述两药每三周为一个疗程。每4个疗程PETCT评估疗效一次。 B Bv联合GEMOX 方案：Bv，100mg,静脉滴注，第一天；吉西他滨，1000mg/M2,静脉滴注，第二天；奥沙利铂，100mg/M2,静脉滴注，第二天；上述三药每三周为一个疗程。每4个疗程PETCT评估疗效一次。 3、在达到完全缓解后，停止全身治疗，开始做放疗。放疗结束后3个月，复查PETCT，根据检查结果，可以采用放疗前的原治疗方案，巩固治疗2-3个疗程。如无异常情况出现，即可结疗。 4、结疗后应定期随访，检查原有病灶部位的淋巴结情况，每三个采用B超结合CT，以及PET/CT检查，至少半年复查PETCT一次。及时和经治医生保持联系。 早期不良预后和疾病分期，年龄，初治时的疗效反应，结外病灶的数量，是否有全身症状，是否有病灶巨大包块等情况有关，在本例中有部分情况存在，有个别不良预后情况出现。但是这些预后因素也不是绝对的。我认为如果治疗能够尽快达到完全缓解，再进一步做些局部放疗，对于控制病情，减少复发，改善预后都是很有帮助的。
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发表于 2023-9-18 17:05:48
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