女性，59岁，弥漫大B细胞淋巴瘤八疗后病例分析

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代问诊于2023年6月11日 北京大学第三医院 克晓燕 门诊
病史

女性，59岁

既往乙肝（口服恩替卡韦 1片/天）。

2022.7.18肿瘤医院病理会诊（左颈淋巴结）：结合原单位免疫组化及原位杂交结果，病变诊断为B细胞非霍奇金淋巴瘤，考虑为高级别滤泡性淋巴瘤，建议切2212916-1涂胶白片12张加做免疫组化协助诊断。原单位免疫组化：CD20(+)，Pax-5(+)，CD10(-)，Bcl-6(+)，MUM1(少量+)，Bcl-2(+)，Cyclin D1(-)，CD3(-)，CD5(-)，CD30(-) ,CD21(FDC网+)，TDT(-)，CK(-)，TTF-1(-)，Ki-67(70%+)。原单位原位杂交结果：EBER(-)。

2022.7.20肿瘤医院病理诊断（右颈淋巴结）：符合弥漫大B细胞淋巴瘤(non-GCB亚型，约占30%)，合并高级别滤泡性淋巴瘤(3a级，约占70%)。免疫组化：CD20(+)，CD19(>95%+)，Pax-5(+)，Bcl-2(+)，Bcl-6(+)，CD3(-)，CD5(-)，CD10(-)，CD23、CD21(显示FD网架破坏)，HGAL(+)，Cyclin D1(-)，c-Myc(30%+)，Ki-67(70%+)。原位杂交：EBERs(-)。分子病理：C-myc基因断裂FISH检测结果为阴性。

2022.7.13 流式细胞（骨髓）：标本中可见约16.7%的成熟B淋巴细胞，其免疫表型为CD19+dim，CD20+，CD5+部分，CD10-，CD23+部分，FMC7+部分，CD79b+，CD200+部分，胞膜免疫球蛋白Lambda轻链限制性表达。

2022.8.1 肿瘤医院生化：白细胞7.49*10^9/L，红细胞3.95*10^12/L，血红蛋白111g/L，血小板148*10^9/L，中性粒3.74*10^9/L，谷丙转氨酶17.1U/L，谷草转氨酶40.1U/L，总蛋白68.2g/L，乳酸脱氢酶1035.3U/L，总胆红素7.9umol/L，C反应蛋白14.5mg/L，肌酸激酶17U/L，血清淀粉样蛋白63.2mg/L。

2022.7.25骨髓病理报告（骨髓活检）：考虑为少量B细胞性非霍奇金淋巴瘤累及骨髓。骨髓增生大致正常，造血细胞约占骨髓腔面积40%，三系造血细胞可见，粒红比例大致正常，局灶见少许核深染伴挤压变形明显的细胞，免疫组化：CD19(+)，CD20(+)，Pax-5(+)，Bcl-6(+)，CD3(T细胞+)，CD235a(红系细胞+)。

2022.8.2-11.21 予以R2-CHOP+来那度胺方案*6。

2022.9.7行PET/CT（2程化疗后）: 全身多发小淋巴结代谢略活跃/未见明显异常(评分2分)，考虑治疗后改变。双肺类结节代谢未见明显异常，疑增殖灶，建议随诊。双肺炎症/纤维增殖灶。双侧扁桃体代谢活跃（SUVmax6.5），疑炎症。多发腰椎退行性变。

2022.10.26 行CT（4程化疗后）：双侧腮腺区、双颈部、纵隔、肺门、双侧腋窝、腹腔、双侧骼血管旁、腹股沟多发小淋巴结（较大者右侧肺门，短径约6mm），增强扫描较明显强化，考虑淋巴瘤治疗后改变。双肺多发结节灶，考虑增殖灶可能性大，建议随诊。肝囊肿。胸腰椎退行性变。

2023.2.17 行PET/CT（6程化疗3个月后复查）：右颈II、III区、双侧膈脚后、腹主动脉旁、腹盆腔肠系膜、双骼血管旁及骶前多发淋巴结代谢活跃（SUVmax12.4，大者0.8*1.4cm）(评分5分)，考虑淋巴瘤浸润，（对比2022.9.7 PET/CT）检查较前进展。双肺类结节代谢未见明显异常，疑增殖灶，建议随诊。多发腰椎退行性变。

2023.2.21 骨髓病理诊断（髂后上棘）：骨髓增生大致正常，三系造血细胞可见，粒红比例基本正常，粒系中晚幼粒为主，红系中晚幼红为主，巨核细胞可见，未见明确肿瘤累及。

2023.4.24 行CT：双侧肺门、双侧膈角后、腹主动脉旁、腹盆腔肠系膜、右侧骼血管旁、右侧腹股沟、骶前多发淋巴结（大者3.7*3.4cm），较前增大。双侧腮腺区、双侧颈部、纵隔、双侧腋窝、左侧髂血管旁、左侧腹股沟见多发小淋巴结（大小0.8*0.8cm），考虑淋巴瘤治疗后改变。双肺多发结节灶，考虑增殖灶可能性大，大者较前稍增大，余较前变化不大，建议随诊。肝囊肿。胸腰椎退行性变。

2023.4.25予以PD-1+汉利康+塞利尼索方案（替雷利珠单抗-百泽安，每次量：200mg，总量：2 瓶，iv drip，QD，D1；利妥昔单抗-汉利康，每次量：600mg，总量：6支，iv drip，QD，Dl；塞利尼索每周2粒）。

2023.4.28病理诊断（穿刺腹腔肿物）：符合弥漫大B细胞淋巴瘤，NOS（Hans分类法：non-GCB亚型），伴c-Myc和Bcl-2蛋白双表达。免疫组化：CD20（+），CD19（+），Pax-5（+），CD3（-），CD23（-），CD21（-），CD10（-），Bcl-2（90%+），Bcl-6（80%+），MUM1（75%+），Cyclin D1（-），c-Myc（40%+），Ki-67（70%+）。

原位杂交： EBERs（-）。C-myc基因断裂FISH检测结果：阴性。淋巴瘤基因重排检测结果：IGH、IGK、IGL基因重排克隆性检测阳性。

2023.5.3 中肿行颅脑MR：双侧大脑半球对称，灰白质分界清楚，双侧额叶脑白质内见斑片状异常信号灶，T1WI上呈等信号，T2WI及T2-FLAIR上呈稍高信号，边界欠清，增强扫描未见强化。

2023.5.15 生化：白细胞3.13*10^9/L，红细胞4.05*10^12/L，血红蛋白125g/L，血小板118*10^9/L，谷丙转氨酶12.4U/L，谷草转氨酶19.7U/L，总蛋70.9白g/L，乳酸脱氢酶209.2U/L，总胆红素12.1umol/L，甘油三酯2.92mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇0.73mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇1.98mmol/L，C反应蛋白4.22mg/L。

2023.5.15予以PD-1+汉利康+塞利尼索方案（替雷利珠单抗-百泽安，每次量：200mg，总量：2 瓶，iv drip，QD，D1；利妥昔单抗-汉利康，每次量：600mg，总量：6支，iv drip，QD，Dl；塞利尼索每周2粒）。

2023.6.6 行PET/CT：治疗后，全身多发淋巴结代谢活跃/较活跃，左颈II-III区、左肺门、双侧膈脚后、腹主动脉旁、腹盆腔肠系膜、右髂血管旁及骶前多个淋巴结/肿块放射性浓聚/浓密（SUVmax13.7，大者左下腹，大小5.0*3.6cm，且与邻近肠管分界不清），考虑淋巴瘤浸润(Deauville评分5分)。双肺纤维增殖灶；余纵隔及右肺门小淋巴结炎症。骶前结节代谢未见明显异常，较前变化不明显，良性病变可能性大，建议随诊。腰椎退变：右侧第1肋锁韧带炎症；右足跗骨间关节及左足第5跖骨基底部旁炎症，双侧肩锁关节及左侧肩关节炎症。

疑问

1、根据患者2程治疗后PET/CT的结果，有无必要再完善病理会诊？还需完善那些检查支持后续治疗？

2、接下来的治疗，目前方案是否可行？请主任给出1-2个治疗方案及药物剂量建议？建议一共完成几周期治疗？是否需要中枢预防？什么情况下建议做？

3、治疗完全缓解后，患者是否需衔接自体移植巩固？CAR-T是否在考虑范围中？针对此病例，自体移植和CAR-T那个更合适？若建议，几疗后采干为佳？

4、若不需要移植，之后是否需要维持治疗，维持方案有哪些选择？建议维持多久？

5、 6.6日PET/CT左下腹肿块5.0*3.6cm，与邻近肠管分界不清，后续的治疗中有哪些注意事项？（患者最近左下腹隐痛）

6、此患者预后如何？

7、主任那边有无合适的临床试验可纳入？

答复

1、患者初诊 DLBCL Ⅳ期。部分区域滤泡 3a，伴骨髓累及，R2+CHOP治疗2疗后复查PET达 MCR，6疗后3个月复查 PET/CT，疾病进展。2023 年4 月进展部位复查病理示双表达，BCL-2 90%,C-MYC 40%+FISH P53 基因缺失+。病理侵袭度较前增高。建议: (1) 复发后病理完善二代测序。 (2) 初诊病理 DLBCL 与滤泡3a 部位做肿瘤同源性检测 (igH 同源性检测》，以了解是否为滤泡转化 DLBCL。 (3) 明确中枢病变性质 (脑 PET/MR) +脑液检查《常规、流式、IgH 重排、IL-6/L-10)

2、根据 NGS 检查结果加靶向药物。 结果未出前可考虑 G+BTKi+维奈克拉+GDP 或(GemOx),也可 Pola+BR±BCL-2 抑制剂等，没有标准方案，只能实验性治疗根据疗效调整或更换方案。目前方案已用 2 疗程，根据影像学结果，疾病仍在进展，可以考虑更换其他方案

3，患者高LDH (初诊)临床Ⅳ 期、BCL-2>90%，建议加用 HD-MTX 进行中枢预防。完善中枢检查，如考虑有中枢受累，按合并中枢淋巴治疗

4，如治疗能达完全缓解后，建议自体移植+CAR-T巩固，如不能达 CR，可先 CarT 或双抗类临床实验治疗达基本缓解后序贯自体移植+CarT。是否做自体移植要 P53 突变频率及减瘤时是否对化疗仍有一定敏感，针对此例，如目前骨髓未受累，建议尽早采干和采集淋巴细胞。

5，针对本病例， 单纯化疗+配向治疗+维持治疗可能不够，最好加用 CarT 和自体移植巩固。是否维持及方需要根据治疗结果决定。

6、6.6 日 PET/CT 左下腹肿块 5.0*3.6cm，与近肠管分界不清，后续的治疗中要注意消化道出血的可能性。必要时肠镜检查,

7、NGS 结果可进一步协助判断预后，患者只有尽快控制肿瘤才能争取较好的预后

8，我将联系本中心 CRC 与你联看是否有合话的入组。

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