女性，38岁，弥漫大B淋巴瘤双表达十一疗后病例分析

之家服务中心

代问诊于2023年3月13日 北京大学第三医院 克晓燕 门诊
病史

女性，38岁

蚕豆病(2013年)，甲减(2018年)。

2022.5.25腹部MRI：肝脾门、腹主动脉旁、肠系膜多发淋巴结肿大(较大约27*21mm)，脾脏多发结节(直径18mm以下)，考虑淋巴瘤并累及脾脏可能性大；肝硬化并门脉高压、脾大(10个肋单元)、腹水，胆囊壁水肿；腹壁皮下水肿；双侧胸腔少量积液。骨髓细胞学：粒、红2系增生可，血小板减少；内、外铁减少。

2022.6.2医院病理诊断：(淋巴结组织、脂肪组织)符合弥漫大B细胞淋巴瘤(GCB型)，双表达(C-myc>40%，Bcl2>50%)。

2022.6.2医院行PET-CT：全身广泛淋巴结肿大，部分融合，摄取不同程度增高，累及范围：右侧腮腺区、双侧颈部及锁骨上(28*14mm,SUVmax21.7)，右侧腋窝(13*9mm,SUVmax11.3)，左肺门及纵隔(36*23mm,SUVmax7.6)，右侧心膈角区(16*8mm,SUVmax14.1)，膈肌脚后、肝门区、脾门区、肠系膜区及腹膜后(39*25mm,SUVmax21.3)， 双侧髂总、髂内、髂外血管旁(23*16mm,SUVmax19.7)；左侧扁桃体区见结节状摄取轻度增高灶(SUVmax3.0)；右侧胸大肌及右前胸壁皮下见结节状摄取增高(较大10*6mm,SUVmax11.2)；右侧臀大肌、臀中肌间隙见结节状摄取增高(较大约14*10mm,SUVmax12.9)；脾脏形态增大，摄取弥漫性增高(SUVmax4.7)，另可见多发结节状异常浓聚灶，密度未见明显异常(最大约24*20mm,SUVmax17.5)；双侧肱骨、股骨近端及骨盆骨髓摄取弥漫性增高(SUVmax2.48)；C6椎体、左侧肱骨、左侧股骨内侧髁见异常浓聚灶，局部未见明显骨质破坏(SUVmax9.9)，符合淋巴瘤影像表现，并左侧扁桃体、脾脏、骨髓、骨浸润；左肺上叶下舌段、下叶基底段炎症；双侧胸腔少量积液；腹盆腔积液；全身皮下水肿。诊断为IV期，高中危组。

2022.6.3予以第1周期R-miniCHOP方案(利妥昔单抗600mg+长春新碱1mg+环磷酰胺0.6g+表柔比星50mg+泼尼松30mg d1-5)治疗。

2022.6.23予以第2周期CHOP方案(泼尼松30mg d1-5+长春新碱1mg+环磷酰胺0.5g+表柔比星40mg)治疗。

2022.7.12、8.2予以第3-4周期R-CHOP方案(利妥昔单抗580mg d0+泼尼松30mg d1-5+长春新碱2mg d1+环磷酰胺1.1g d1+表柔比星75mg d1)治疗。

2022.8.3增强CT：左锁骨上窝及甲状腺右叶下方(大小约8*17mm)、腹主动脉旁、肠系膜、两侧髂内外血管旁(较大约21*13mm)淋巴瘤较前好转，脾脏淋巴瘤较前好转；肝硬化并门脉高压、脾大；两肺下叶后基底段纤维化病灶，较前减少。

2022.8.23予以第5周期R-CHOP方案治疗，剂量同前。

2022.9.9心脏超声：左室顺应性降低；左室收缩功能正常范围。骨髓细胞学：粒、红、巨三系增生可，未见特征性病理细胞。

2022.9.13增强CT：左锁骨上窝(5*17mm)、甲状腺右叶下方(7*16mm)、腹主动脉旁、肠系膜、两侧髂内外血管旁(18*11mm)淋巴瘤较前好转，脾脏淋巴瘤已未见显示，建议MRI复查；肝硬化并门脉高压、脾大；新见两肺病变，考虑炎症，未除外化疗后肺部改变，请结合临床。

2022.9.22予以第6周期R-CHOP方案治疗，剂量同前。

2022.10.12肝脏硬化超声：肝硬化声像(肝脏SWE检测肝弹性模量：17.9kPa，肝纤维化F2~F3可能性大)；脾大(长132mm,厚42mm)；腹腔少量积液(较大前后径约11mm)。

2022.10.13予以第7周期R-CHOP方案(利妥昔单抗589mg d0+泼尼松30mg d1-5+长春新碱2mg d1+环磷酰胺1.06g d1+表柔比星70mg d1)治疗。

2022.11.3增强CT：左锁骨上窝(5*10mm)、甲状腺右叶下方(6*11mm)、腹主动脉旁、肠系膜、两侧髂内外血管旁(18*10mm)淋巴瘤较前好转；右肺上叶后段病变已吸收；余同前。

2022.11.3予以第8周期利妥昔单抗583mg靶向治疗。

2022.11.25予以第9周期利妥昔单抗580mg靶向治疗。

2022.12.7(9周期治疗后)医院行PET-CT：原全身广泛淋巴结肿大并左侧扁桃体淋巴瘤浸润灶，现大部分吸收、消失，残留少许病灶，代谢较前明显降低，Deauville评分3分；原脾大伴高代谢结节，代谢较前减低，Deaville评分4分；原C6椎体、左侧肱骨、左侧股骨代谢增高灶，现病灶吸收，残留左股骨代谢轻度增高灶，Deauville评分4分；腹腔腹膜新见多发结节状高代谢灶(SUVmax22.3)，肝脏及包膜多发结节状高代谢灶(SUVmax8.5)，考虑新发淋巴瘤病灶可能性大，Deauville评分5分；全身骨髓代谢增高(SUVmax4.9)，考虑为骨髓刺激增生改变，请结合临床；右侧附件区局部代谢增高，考虑为卵巢生理性摄取；原左肺上叶下舌段及下叶基底段炎症、双侧胸腔少量积液、腹盆腔积液、全身皮下水肿均已吸收、消失，局部代谢正常。

2022.12.9广西国际壮医医院淋巴结FISH：检测到BCL6基因分离重排，未检测到BCL2、MYC基因分离重排，检测到p53(17p13.1)，CEP17基因缺失。

2022.12.15增强CT：肠系膜淋巴结较前增多(较大位于右下腹，大小约12*8mm)；左锁骨上窝(5*10mm)、甲状腺右叶下方(6*11mm)、腹主动脉旁及两侧髂内外血管旁(18*10mm)淋巴瘤较前无明显变化；余同前。

2022.12.19医院病理会诊：(淋巴结组织、脂肪组织) 符合弥漫大B细胞淋巴瘤，GCB亚型，请结合FISH检测鉴别高级别B细胞淋巴瘤。

2022.12.21予以第10周期利妥昔单抗580mg d0+吉西他滨1.2g d1、8+顺铂90mg d1+地塞米松20mg d1-4+赛帕里单抗240mg d2方案治疗。

2022.12.27骨髓细胞学：骨髓增生活跃，未见特征性病理细胞。

2023.1.29心脏超声：心动图未见异常；左室收缩功能正常范围。心电图：窦性心律；肢体导联低电压趋势(伪差)。乙肝DNA：4.12E+02 IU/ml。

2023.1.30予以第11周期利妥昔单抗580mg d0+吉西他滨1.5g d1、8+顺铂110mg d1+地塞米松40mg d1-4+赛帕里单抗240mg d2方案治疗。

2023.2.20查血：乙肝DNA：8.76E+02 IU/ml，前白蛋白142 mg/L，总蛋白59.2 mg/L，白蛋白36.2 mg/L，谷氨酰基转移酶97 U/L，碱性磷酸酶166 U/L，胆碱酯酶4920 U/L，总胆汁酸10.8 umol/L，腺苷脱氨酶22.8 U/L，谷氨酸脱氢酶7.1 U/L。

2023.2.22骨髓细胞学：粒系增生减低，红系增生可，血小板减少。

2023.2.23增强CT：左锁骨上窝、甲状腺右叶下方基本消失、肠系膜、腹主动脉旁及两侧髂内外血管旁淋巴瘤较前缩小，强化较前降低，考虑较前稍好转；肝硬化并门脉高压、脾大，大致同前；两肺炎症基本吸收、消失，左肺下叶少许条索灶；扫及两侧海绵窦强化稍增宽，建议头颅MR进一步检查。

2023.2.23查血：白细胞1.84 G/L，中性粒细胞0.12 G/L。

2023.2.24(11疗后)医院行PET-CT：原腔腹膜(脏层腹膜为主)、肝实质及包膜、脾脏实质及包膜、右侧附件区、左侧股骨内侧髁病灶吸收，局部代谢正常；脾脏增大同前；原全身淋巴结肿大残留少许病灶，现基本吸收，局部代谢正常(Deauville 1分)；新见右侧内乳区(6mm,SUVmax3.2)、脾脏包膜(11*8mm,SUVmax10.9)、腔腹膜(14*12mm,SUVmax 12.4)、左侧附件区(14*11mm,SUVmax16.0)新增高代谢灶(Deauville 5分)，考虑淋巴瘤部分缓解；右侧上颌窦炎症。

2023.2.26血象：白细胞1 G/L，中性粒细胞0.08 G/L，淋巴细胞0.61 G/L，红细胞3.12 T/L，血红蛋白86 g/L，血小板84 G/L。

2023.2.27骨髓病理：造血面积约50%，三系细胞均可见，粒红比降低，粒系减少，巨核系细胞4-5个/HPF，未见肿瘤性细胞片状分布。免疫组化：CD3(散在+)、CD20(散在+)、CD138(散在+)、MPO(髓系+)、CD117(个别+)、CD15(-)、CD68(部分+)、CD79a(-)、E-cadherin(红系+)。

疑问

1、二线方案2疗后以前的病灶消失了，但有了新病灶，根据最新的PET-CT结果，请问主任是否提示耐药？是否会因新冠肺炎推迟半月后才化疗导致？

2、针对目前的病情请主任出具下一步具体的治疗方案和用药规范；根据二代测序结果，还有哪些靶向药物可以加用？

3、如果考虑新药临床试验，有哪些较为成熟的试验可参加？若暂时不考虑入组，后续治疗是否需要衔接Car-T或自体移植？二者顺序如何判定？肝硬化和乙肝病毒DNA偏高是否影响自体移植或Car-T治疗？

4、目前已服用7个月的来那度胺，对采干影响大否？来那度胺是否加重骨髓抑制，导致打升白针后白细胞反而下降？结合骨穿报告和骨髓活检，血象低有哪些可能的原因导致？

5、此分型预后如何？

答复

1、根据最新的PET-CT结果;二线方案2疗后以前的病灶消失，但出现新发病灶，考虑:(1)目前用的治疗方案有效，但不能完全控制肿瘤，新冠肺炎及推迟化疗对治疗有一定影响。但仅延迟半个月即出现新发病灶，说明此方掌无法彻底清除肿瘤，可以考虑更换。(2)对本化疗方案敏感的病灶已被清除，新发病灶应是对本方案奈药亚群，患者有 P53基因缺失，治疗中应关注耐药问题。(3)有条件乳腺，卵巢B超查包块形态，除外新冠感染所致，必要时活检。

2. 根据 FISH和二代测序结果。可以考虑化疗(原GDP或EPOCH)加 BTK

抑制剂联合来那度胺或维耐克拉等靶向药物，因患者合井蚕豆病，肝硬变等基础病，请咨询临床药师合并用药问题。

3、复发、维治患者没有标准方案，需根据疗效随时调整，尤具目前患者基础病较多，特别是目前白细胞过低无法承受化疗和上述提到的联合用药，可在身体允许时减量，减药应用上述方案。

3、患者乙肝阳性伴有肝硬变，新药临理试验一般被列入排除标准。

4.患者为双表达淋巴瘤，临床IV期，伴多发结外受累，停一期化行仅2个月。美罗华维持期间即复发，伴生随器受素，目前二线化疗未达CR，伴P53缺失，属结床高危，中枢高危，后续治疗最好能衔接Car-T或自体移植。 如联合靶向治疗能达CR，最好自体移值+CarT治，患者基础病较多，请治疗前评估身体状况能承受哪种治疗。肝硬化会影响自体移植，肝硬化、蚕豆病可能增加Car-T治疗的风险。乙肝DNA高请会诊给予抗病毒疗加以控制。

4、来那度胺可加重骨髓抑制，BTKi和维耐克拉亦对骨髓有抑制作用。移植采干及采淋巴细胞前均需停来那度胺一段时间。

5、目前患者白细胞过低，多种原因均可致白细牌资低，新冠感染，肝硬变牌亢乙肝DNA升高 药物(包括来那度胺、抗病毒药)等;另外，部分患者新冠感染后鼻咽，外周血核酸阴性，但深部组织 DNA 阳性，用G后可加重新冠的炎性反应，导致血象下降;可请主管大夫具体分析。（如白细胞持续低，在排除其他因素情况下，可测深部痰的核酸或抗感染情况下试用小量激素以排除病毒相关免修反应，并骨髓病理加做IgH重排排除淋巴瘤累及)

6、条件允许时中枢预防。

7、MYD88突变往往为MCD亚型，结合上述高危因素以及用者的身体情况，治疗较困难。

点击：我也要代问诊

学会爱自己

我跟这位有点类似，但没有肝硬化，有乙肝大三阳，

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学会爱自己

学会爱自己 发表于 2023-10-24 13:51
我跟这位有点类似，但没有肝硬化，有乙肝大三阳，

也想问怎么治？

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