女性，64岁，弥漫大B淋巴瘤双表达一疗后病例分析

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代问诊于2023年3月26日 北京大学第三医院 克晓燕 门诊
病史

女性，64岁，

既往多年高血压，2010年乳腺癌切除手术未化疗，服用5年“三苯氧胺”

2023.1-2 人民医院 患者因右侧鼻腔出血就诊，行右鼻窦肿物切除术，病理诊断：(右鼻腔)侵袭性B细胞淋巴瘤，伴Bcl2，c-myc蛋白双表达。免疫组化：CD3(-)、CD10(-)、CD5(-)、CD56(-)、CD20(+)、GranzymeB(-)、Ki-67(+，95%)、TIA-1(-)、Mum-1(+)、C-myc(+，70%)、Bcl-2 (+，80%中等)、Bcl-6(+)。

2023.2 医院病理会诊：（右鼻腔）符合弥漫性大B细胞淋巴瘤（非生发中心，瘤细胞双表达BCL-2和C-myc）。免疫组化：D20(+)，CD79a(+)，Bc1-6(+)，MUM-1(+)，CD38 (+)，BCL-2(70%+)，C-myc(60%+)。CD37(约80%弱+)，CD47(约90%+)，Ki67(约85%+)，CD3(-)，CD5(-)，CD10(-)，CyclinD1(-)，CD21(-)，CD30(-)，EBV原位杂交：EBER(-)。补充：CD19(约95%+)，CD22(约95%+)，CD38(+)，PD-1(-)，PD-L1{22C3}（TPS≈50%)。FISH检测：BCL2分离探针检测：阴性。BCL6分离探针检测：阴性。C-MYC分离探针检测：阴性。TP53缺失探针检测：阴性。IRF4 分离探针检测：阴性。

2023.2  血检：C-反应蛋白6mg/L，β2-微球蛋白153mg/L，白介素-2受体529U/mL，乙肝病毒核酸定量（未检测到HBV DNA）, EB病毒EAIgG 19.7 U/ML，EB病毒EBVIgM <10，EB病毒VCAIgG＞750 U/mL，EB病毒EBNAIgG 23.1 U/mL, EB病毒VCAIgA阴性(-)，EB病毒RtalgG阳性(+)，类风湿因子196.2Ku/L。

2023.2.15行PET-CT：右侧筛窦及上颌窦粘膜局部异常高（SUVmax24.3），考虑淋巴瘤浸润；邻近右侧各组副鼻窦炎；双颈I-II区淋巴结代谢稍高（SUVmax 2.4，大者1.4*0.9cm）；双侧左上腹小肠局部肠壁代谢增高（SUVmax12.9），考虑淋巴瘤浸润；末段回肠-回盲部肠管局部代谢增高（SUVmax6.5），邻近肠系膜淋巴结增大（SUVmax1.2，大小1.2*0.7cm）。中轴骨骨髓代谢增高（SUVmax2.7-3.1）。肝脏SUVmax 2.7，纵隔血池SUVmax 1.6。

2023.3.1行R-CHOP方案治疗（美罗华600mg d0+环磷酰胺1222mg d1+多柔比星脂质体50mg d1+长春新碱2mg d1，泼尼松100mg d1-2-5）

2023.2.13 北京高子芬病理会诊：(右鼻腔)支持弥漫性大B细胞淋巴瘤，非生发中心 (Hans模型)，双重表达淋巴瘤。注：1.建议做FISH检测C-MYC、BCL2及BCL6，以鉴别是否为双重打击。2.相关靶点 (免疫组化) Bcl2(90%+)，CD19(90%+)，CD20(90%+)，CD22(90%+)，CD30 (-)。3.预后相关:瘤细胞增殖活性高，提示肿瘤高侵袭。C-myc(50%+)，P53(<10%+)。

2023.3.13  骨髓细胞学：造血细胞三系增生基本正常范围，未见明确异型成分

2023.3.20血检：白细胞40.4*10^9/L，红细胞3.61*10^12/L，血红蛋白110g/L，血小板320*10^9/L，乳酸脱氢酶731U/L，C反应蛋白 34.3mg/L（注：予以三天短效升白针后结果）

疑问

1、根据患者3.20日LDH为731+,接下来的方案用R-CHOP是否可行？建议一共完成几周期化疗？中期评估需要在几疗后进行？是否需要中枢预防？什么情况下建议做？疗程结束后是否需要完善PET/CT

检查？

2、现在使用的美罗华，如短期内出现耐药现象，结合免疫组化+基因测序，请主任给出建议方案？

3、结疗后是否需要衔接自体干细胞移植？若建议，何时采干为佳？患者一些既往基础疾病是否适合移植？

4、若不合适移植，之后是否需要维持治疗？维持方案有哪些选择？建议维持多久？

5、此患者预后如何？结疗后有哪些注意事项？

答复

1、患者DLBCL,non-GCB,Ⅳ期，双表达，BCL-2(70-90%),C-MYC(50-70%)(三家病理）病变局部累及筛窦，上颌窦PET显示；除鼻外，淋巴瘤累及双颈，肠系膜，肠道多部位受累，可鼻局部MRI，了解局部骨是否受累，脑脊液检查，肠镜高代谢部位活检，如病理明确肠道受累（或影像学证据明显）则考虑患者有中枢高危征象，建议①上调化疗为R-EPOCH。②或R-CHOP间+HD-MTX中枢预防。③方案并IR2基础上调整化疗方案。

2、化疗后打升白针LDH↑,安排除外合并感染因素，如确证为肿瘤进展可考虑③方案，并IR2基础上调整化疗方案

3、第三疗程前复查PET/CT，以便及时调整方案，结束时复查PET/CT，如2疗未达CR，建议4疗后复查PET/CT，达CR后至少再巩固化疗2-3疗程。

4、2疗后评效时建议复查肠镜及局部病理，了解肠道缓解情况。

5、建议患者CR后行自体干细胞移植，采干可于5、6疗进行，具体观缓解时间决定，高血压应不是移植禁忌，可根据患者对化疗的承受能力决定。

6、如治疗不顺利，可在加靶向药基础上，必要时行CART治疗，IR2指：美罗华BTKi+来那度胺（B细胞淋巴瘤可用靶向药很多，患者偶MYD88，应对BTKi有效，但因合并PIM1突变，但靶药作用有限）其他维奈克拉,CD79B单抗等可观疗效调整。

7、结疗后建议维持治疗一段时间，需根据疗效确定。

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