男性，25岁，纵膈弥漫大B细胞淋巴瘤四疗后病例分析

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代问诊于2023年3月3日 北京301医院 杨清明 门诊
病史

男性，25岁

2022.11因发现纵膈肿物就诊。

2022.11.4超声：双侧颈部多发低回声团，较大约36*16mm，建议进一步检查。胸部增强CT：前中纵隔内团片状软组织密度占位，较大层面约108*76mm，考虑恶性肿瘤性病变可能大，淋巴瘤？侵袭性胸腺瘤？建议结合临床进一步检查；双肺散在斑片状密度增高影，较前稍增多，考虑双肺炎性病变伴局部轻度肺水肿，不除外合并肿瘤浸润，建议结合临床复查；右侧胸腔少量积液；心包少量积液；颈部可疑肿大淋巴结，较大直径约26mm，建议进一步检查。

2022.11.13查血：血小板507 G/L，血红蛋白151 g/L，中性粒细胞3.5 G/L，淋巴细胞1.6 G/L，白细胞6.08 G/L，单核细胞0.52 G/L，血沉54 mm/h，CRP 15.7 mg/L，乳酸脱氢酶269 U/L，尿酸462 μmol/L。

2022.11.15医院行PET-CT：考虑为前纵隔MT伴多处淋巴结转移，包括：双侧锁骨区(较显著者3枚大小分别约为37.0*20.2mm、31.0*10.3mm和32.2*11.0mm,SUVmax9.9、10.0和8.2)、纵隔(86.8*28.2mm,SUVmax10.7)、双侧肺门(11.0*8.8mm,SUVmax6.5)、双侧内乳(10.5*8.9mm,SUVmax9.2)、横膈前组(19.2*10.3mm,SUVmax5.1)，毗邻胸膜及心包受累可能，均为淋巴瘤累及不除外，请结合临床；胸骨骨质密度不均匀减低(5.0*4.0mm,SUVmax1.2)，请随诊骨显像除外病变；两肺炎症及陈旧灶。

2022.11.17医院病理诊断：(纵膈穿刺活检)考虑为纵膈弥漫大B细胞淋巴瘤。免疫组化：Bcl-6(部分淋巴细胞+)，CD10(-)，CD15(-)，CD20(部分淋巴细胞+)，CD3(部分淋巴细胞+)，CD30(部分淋巴细胞+)，CD5(部分淋巴细胞+)，CD68{KP1}(组织细胞+)，CK{pan}(-)，CK19(-)，c-myc(部分+)，Ki-67(20%阳性)，MUM-1(部分+)，EBER(-)。

2022.11.23骨穿：骨髓增生活跃+，粒、红二系比例大致正常。骨髓免疫分型：CD45++/SSC低(成熟淋巴)比例1.7%，未见异常表达。

2022.11.24、12.15、2023.1.12、2.2于予以第1-4周期R-EPOCH方案(利妥昔单抗700mg d0+依托泊苷95mg d1-4+长春地辛1mg d1-4+多美素60mg d1+CTX 1.4g d5+Dex 15mg d1-5)方案治疗，阿昔洛韦预防带状疱疹病毒爆发，唑来膦酸抑制骨破坏，美司钠预防出血性膀胱炎等辅助治疗。

2023.2.22(4疗后)医院行PET-CT：前纵隔病灶较前缩小、糖代谢减低(60.5*19.5mm,SUVmax2.8)，余多处病变淋巴结较前明显减少、缩小、糖代谢减低，包括：双侧锁骨区(大小分别约为8.3*5.9mm和11.2*3.8mm,SUVmax约1.4和0.9)、主动脉弓旁(11.5*6.6mm,SUVmax2.9)，提示治疗有效，请结合临床；两肺少许慢性炎症，右肺上叶气囊；余处与前相仿。(纵膈血池SUVmax1.9,肝脏血池SUVmax3.0)

疑问

1、根据患者的病理及二代测序结果，请问主任目前的治疗方案是否可行？

2、根据4疗后的PET-CT评估结果，请主任做出疗效评价，是否算完全缓解？

3、根据目前的疗效，是否需要继续化疗巩固？是否需要换方案？再做几个疗程化疗为佳？

是否需要放疗？何时做放疗较为合适？大概的剂量和部位如何把控？放疗后是否需要继续化疗？放疗后多久再做PET-CT评估？

4、什么情况下做自体移植？此病例是否需要衔接？

5、此患者预后如何？

答复

1、本例在诊断上考虑为原发纵隔大B细胞淋巴瘤。但是在免疫组化中没有做CD23和PDL-1检测。这两个免疫组化如果是阳性。诊断本病的依据就会更充足。

在治疗方面。原发纵隔大B细胞淋巴瘤。通常使用EPOCH方案进行治疗。本例也是采用这个治疗方案，但是阿霉素用的是脂质体阿霉素，不是普通阿霉素。是否疗效能提高，还不好说。

2、根据治疗后PETCT的检查结果，病灶是有明显缩小，SUV值也明显降低；但是病灶并没有完全消失，SUV值也没有达到正常，因此目前病情是得到有效控制，但只能评估为部分缓解。还没有达到完全缓解。

3、根据EPOCH方案治疗的效果，病灶明显缩小，治疗是有效的，因此如果身体耐受较好，可以再用该方案继续治疗2-3个疗程，争取达到完全缓解，然后去做放疗。如果化疗的副作用较大，身体不耐受，可以更改治疗方案为GVD联合PD-1，继续治疗2-4个疗程，争取达到完全缓解，再去做放疗。通过放疗进一步清除化疗残留的肿瘤细胞，从而达到完全缓解，争取治愈。

放疗的部位主要是纵膈原出现病灶的部位，即使目前没有可看见的病灶，也需要做放疗。这样才能减少复发的风险。放疗的部位和剂量由放疗科的医师依据治疗前后PETCT的检查结果来安排。

放疗后需要休息3个月，这期间放疗的作用仍在持续，不要做其他治疗。3个月后做PETCT检查，如果没有异常情况出现，可以用GVD联合PD-1巩固治疗2个疗程，此后可以结疗。如果PETCT检查有特殊情况出现，需要到门诊咨询经治医生处理。  

4、通常经过上述治疗，绝大部分病例能够长期缓解。如果仍有病情反复，或者短期内再进展，此时可以考虑做自体干细胞移植或者CART细胞治疗。对于本病来说，局部放疗的作用更优，可以清除化疗耐药的肿瘤细胞。而自体干细胞移植本质上仍是一种化疗，如果不出现耐药还好，如果出现化疗耐药，自体移植疗效会受影响。

5、原发纵膈大B细胞淋巴瘤，是一种进展快，治疗反应不太好的疾病，如果能够通过化疗尽快控制病情，并及时做放疗巩固疗效，大部分病例预后很好。但是如果化疗过程不顺利，多个疗程或多个方案不能缓解，或缓解后没有及时做放疗，出现病情多次反复，治疗会逐渐困难，疾病预后就会不良。因此早期控制病情非常重要。

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林星宇

预祝大兄弟顺利

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笑对人生0508

永远CR

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