滤泡3a/3b，四个月未治疗，病灶萎缩，后面何去何从

如月群真

3月初肠镜发现病灶，0317petct为一期，浙一王照明诊断为滤泡3a，后通过086之家和战斗大佬送外院会诊（期间感谢战斗持续提供指导意见），周小鸽会诊为滤泡3b，李小秋会诊为大b（据说李小秋认为滤泡3b即大b）。
本来都安排住院rchop治疗，但是住院前0627petct显示病灶萎缩，病灶suvmax从4.9降为1.8。主治医生认为结合病情发展，更接近惰性滤泡3a，建议佳罗华单抗或观察。王照明也认为我的病理比较复杂，但考虑为滤泡3a。

大佬们帮忙看看我这个咋治比较合适。@橙色雨丝

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zjh123

滤泡，跟滤泡转化大b，治疗方案有何不同呢？比如滤泡3a转大b.或者3b转大b，是否是同一方案

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橙色雨丝

可以观察一下，不过复查密度要大一些。

如月群真

橙色雨丝 发表于 2023-06-30 11:16
可以观察一下，不过复查密度要大一些。

谢谢大佬，因为病灶在直肠，复查用B超会不会看不出病情进展。还有医生说我是一期滤泡，也可以直接上佳罗华单抗，争取治愈，这个可行吗

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如月群真

橙色雨丝 发表于 2023-06-30 11:16
可以观察一下，不过复查密度要大一些。

还有，大B会进展如此缓慢吗，从肠镜到最近一次petct接近四个月，实际可能都有半年了，我身体还没有任何症状，太奇怪了

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如月群真

橙色雨丝 发表于 2023-06-30 11:16
可以观察一下，不过复查密度要大一些。

今早医生考虑到我大概率滤泡，且可能有大b细胞在，给开了g cop，这个可以吗？

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小猪泡泡

这地方不是浅表，密切观察意味着你需要频繁的增强ct，折中一点可以上gcvp

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高大拿

治与不治都有道理。但是一旦进入治疗之后就停不下来了。选择什么时候治很关键。

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如月群真

小猪泡泡 发表于 2023-06-30 12:41
这地方不是浅表，密切观察意味着你需要频繁的增强ct，折中一点可以上gcvp

嗯嗯，这个cvp 和 cop区别在哪？

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橙色雨丝

如月群真 发表于 2023-6-30 12:27
今早医生考虑到我大概率滤泡，且可能有大b细胞在，给开了g cop，这个可以吗？ ...

Grade 3B clearly differs in its clinical behavior, and patients are usually managed similarly to those with diffuse large B-cell lymphoma (DLBCL). Hence, distinction between grade 3A and 3B
is critical, and some higher-grade lesions are difficult to classify. The consensus was that the presence of BCL2 rearranged (BCL2-R) and CD10 positivity (detectable by FISH) both favor FL grade 3A (Figure 1). In addition, patients with grade 3B-expressing IRF4/MUM1 should be evaluated for IRF4 alterations,68,69 especially in younger patients.

“3B级的临床表现明显不同，患者的治疗通常与弥漫性大B细胞淋巴瘤（DLBCL）患者相似。因此，3A级和3B级之间的区分是至关重要的，并且一些更高级别的病变很难分类。一致认为，BCL-2重排（BCL2-R）和CD10阳性（可通过FISH检测）都倾向于FL 3A级（图1）。此外，应评估表达IRF4/MUM1的3B级患者的IRF4改变，尤其是年轻患者。”



上面是国际共识分类中对于滤泡3a级和3b级区分的有关内容。可以总结几点：1）这个区分非常重要，因为这两个类型的生物学特性相差很大；2）如果Bcl-2重排阳性，而且CD10的表达也保留下来了，那么倾向于3a级，反之是3b级，你的Bcl-2重排是阴性，而且弥漫区较多，结节区只占很少的部分（也不排除取样的局限性），所以，有两位专家都认为是高级别的；3）由于在形态学上与伴IRF4重排的大B有相似之处，周小鸽教授还做了IRF4重排，结果是阴性；4）因此还是倾向于3b级伴大细胞的转化，可能是非常早期，活检诱发的炎症反应让免疫系统识别并且消灭了一些肿瘤细胞，所以看上去病变有一些消退，但是不是足以控制住疾病发展，那很难预测。所以，个人认为，要么观察一下，看看有没有可能自愈（虽然可能性不大，但不是完全没有可能），要么用包含蒽环类药物的方案（例如R-CHOP），当成是0期的大B来治疗，两三个疗程后评估，如果没事，观察随访，或许就治愈了。CVP方案不是一个合适的选择，因为现在开始治疗的目的，不是为了治愈低级别的滤泡，而是为了治愈其中可能存在的大B的成分，假如完全是滤泡3a级，那么观察随访毫无问题，也许好几年都不需要治疗，而有了大B的成分，就要想办法将其消灭于萌芽，即使将来复发，最好复发的是惰性的滤泡，而不是大B，CVP方案因为不包含蒽环类药物，是不能用于大B的治疗的。

如月群真

橙色雨丝 发表于 2023-06-30 13:33
Grade 3B clearly differs in its clinical behavior, and patients are usually managed similarly to those with diffuse large B-cell lymphoma (DLBCL). Hence, distinction between grade 3A and 3B
is critical, and some higher-grade lesions are difficult to classify. The consensus was that the presence of BCL2 rearranged (BCL2-R) and CD10 positivity (detectable by FISH) both favor FL grade 3A (Figure 1). In addition, patients with grade 3B-expressing IRF4/MUM1 should be evaluated for IRF4 alterations,68,69 especially in younger patients.

“3B级的临床表现明显不同，患者的治疗通常与弥漫性大B细胞淋巴瘤（DLBCL）患者相似。因此，3A级和3B级之间的区分是至关重要的，并且一些更高级别的病变很难分类。一致认为，BCL-2重排（BCL2-R）和CD10阳性（可通过FISH检测）都倾向于FL 3A级（图1）。此外，应评估表达IRF4/MUM1的3B级患者的IRF4改变，尤其是年轻患者。”



上面是国际共识分类中对于滤泡3a级和3b级区分的有关内容。可以总结几点：1）这个区分非常重要，因为这两个类型的生物学特性相差很大；2）如果Bcl-2重排阳性，而且CD10的表达也保留下来了，那么倾向于3a级，反之是3b级，你的Bcl-2重排是阴性，而且弥漫区较多，结节区只占很少的部分（也不排除取样的局限性），所以，有两位专家都认为是高级别的；3）由于在形态学上与伴IRF4重排的大B有相似之处，周小鸽教授还做了IRF4重排，结果是阴性；4）因此还是倾向于3b级伴大细胞的转化，可能是非常早期，活检诱发的炎症反应让免疫系统识别并且消灭了一些肿瘤细胞，所以看上去病变有一些消退，但是不是足以控制住疾病发展，那很难预测。所以，个人认为，要么观察一下，看看有没有可能自愈（虽然可能性不大，但不是完全没有可能），要么用包含蒽环类药物的方案（例如R-CHOP），当成是0期的大B来治疗，两三个疗程后评估，如果没事，观察随访，或许就治愈了。CVP方案不是一个合适的选择，因为现在开始治疗的目的，不是为了治愈低级别的滤泡，而是为了治愈其中可能存在的大B的成分，假如完全是滤泡3a级，那么观察随访毫无问题，也许好几年都不需要治疗，而有了大B的成分，就要想办法将其消灭于萌芽，即使将来复发，最好复发的是惰性的滤泡，而不是大B，CVP方案因为不包含蒽环类药物，是不能用于大B的治疗的。

感谢大佬，有几个疑问想请教下：
1.目前我从3月初肠镜发现到0627petct，病灶没有明显变化反而萎缩了，实际病灶可能持续更久，这个是不是不太符合3b或者大b的临床表现，大b应该三个月下去总会变大不会变小吧。
2.我们医生说一期滤泡是可以治愈的，考虑到我年轻，建议争取治愈。
3.佳罗华对大b也有治疗效果吧，医生说我这情况不像3b和大b，目前按滤泡3a治疗，但因为可能里面有大b细胞，所以加了cop，有这个说法吗？

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橙色雨丝

如月群真 发表于 2023-6-30 14:20
感谢大佬，有几个疑问想请教下：
1.目前我从3月初肠镜发现到0627petct，病灶没有明显变化反而萎缩了，实 ...

局限期滤泡治愈的前提，是采用放疗，单纯化疗治愈的可能性很小。再强调一遍，CVP方案（或者叫做COP方案），因为不包含蒽环类药物，所以不适合于大B的治疗，任何指南中大B的治疗都没有推荐这个方案，所以，你转述的医生的说法是自相矛盾的，如果真的在意这个大B的成分，应该用CHOP方案，只有纯粹的滤泡的情况下才会考虑COP。非常早期的疾病，是可以发展较为缓慢的，而且我不相信两位国际知名的病理学专家会同时出错。

橙色雨丝

请仔细看NCCN指南，1-2级滤泡（部分3a级滤泡的治疗可以参考1-2级滤泡），如果疾病处于局限期时（定义为I期，或者II期但是发生病变的淋巴结区是相邻的），推荐的治疗手段是局部放疗（ISRT），或者放疗+CD20单抗+/-化疗，在某些特殊情况下n，可以采用CD20单抗+化疗，在下面的注释中，n特殊情况指的是“例如，对于患有腹部大肿块或肠系膜I期疾病的患者”，也就是说，当存在腹部大肿块，或者肠系膜疾病时，就已经不再是局限期疾病了，而是系统性疾病，因此要采用系统性治疗。总之，早期滤泡可以积极治疗，这句话没问题，但是如果以治愈为目的，需要放疗，而并不是所有早期疾病都适合于放疗。

如月群真

橙色雨丝 发表于 2023-06-30 14:26
局限期滤泡治愈的前提，是采用放疗，单纯化疗治愈的可能性很小。再强调一遍，CVP方案（或者叫做COP方案），因为不包含蒽环类药物，所以不适合于大B的治疗，任何指南中大B的治疗都没有推荐这个方案，所以，你转述的医生的说法是自相矛盾的，如果真的在意这个大B的成分，应该用CHOP方案，只有纯粹的滤泡的情况下才会考虑COP。非常早期的疾病，是可以发展较为缓慢的，而且我不相信两位国际知名的病理学专家会同时出错。

前天我和浙一王照明又沟通了下，他说病理差异有几个可能，一是看的区域不同，就像李小秋也提到局部滤泡样，可能王看到的就是滤泡的部分。二是诊断是病理结合个人表征，3a3b有个区别在于能否看到中心细胞，我因为没有任何不适，且病情发展缓慢，他在看病理的时候是着重去找中心细胞，也找到了，所以定的3a。
哎，我本来都准备按rchop住院治疗了，又来这一出，我这0627的petct，按治疗后评分都能给3分，都属于cr了。
再问下大佬，正常大b或者3b过了3个月会因为活检的炎性反应有这么明显的变化吗？

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如月群真

橙色雨丝 发表于 2023-06-30 14:41
请仔细看NCCN指南，1-2级滤泡（部分3a级滤泡的治疗可以参考1-2级滤泡），如果疾病处于局限期时（定义为I期，或者II期但是发生病变的淋巴结区是相邻的），推荐的治疗手段是局部放疗（ISRT），或者放疗+CD20单抗+/-化疗，在某些特殊情况下n，可以采用CD20单抗+化疗，在下面的注释中，n特殊情况指的是“例如，对于患有腹部大肿块或肠系膜I期疾病的患者”，也就是说，当存在腹部大肿块，或者肠系膜疾病时，就已经不再是局限期疾病了，而是系统性疾病，因此要采用系统性治疗。总之，早期滤泡可以积极治疗，这句话没问题，但是如果以治愈为目的，需要放疗，而并不是所有早期疾病都适合于放疗。

学习了，最早我按3a病理去看俞主任时，她也是说考虑结合放疗治愈，这次又说放疗会导致僵硬，说用这个折中方案，不清楚具体的逻辑，毕竟我这个算是复杂情况了吧。
病理倾向于3b或者说大b，好像李小秋认为3b就是大b，所以其实李和周两位大咖的结论可能是一致的。但是身体表现和petct又倾向于惰性。

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小猪泡泡

如月群真 发表于 2023-06-30 13:19
嗯嗯，这个cvp 和 cop区别在哪？

一样的

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如月群真

橙色雨丝 发表于 2023-06-30 14:41
请仔细看NCCN指南，1-2级滤泡（部分3a级滤泡的治疗可以参考1-2级滤泡），如果疾病处于局限期时（定义为I期，或者II期但是发生病变的淋巴结区是相邻的），推荐的治疗手段是局部放疗（ISRT），或者放疗+CD20单抗+/-化疗，在某些特殊情况下n，可以采用CD20单抗+化疗，在下面的注释中，n特殊情况指的是“例如，对于患有腹部大肿块或肠系膜I期疾病的患者”，也就是说，当存在腹部大肿块，或者肠系膜疾病时，就已经不再是局限期疾病了，而是系统性疾病，因此要采用系统性治疗。总之，早期滤泡可以积极治疗，这句话没问题，但是如果以治愈为目的，需要放疗，而并不是所有早期疾病都适合于放疗。

大佬，我又细看了这个nccn治疗指南，这里怎么仅在非相近区域的二期写了观察，一期和连续二期那边没写观察？
对于一期，观察和治疗的优先级怎么体现？

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橙色雨丝

如月群真 发表于 2023-7-3 08:21
大佬，我又细看了这个nccn治疗指南，这里怎么仅在非相近区域的二期写了观察，一期和连续二期那边没写观察 ...

一期和连续二期在放疗时可以放在一个照射野里，所以放疗非常重要，是治愈早期滤泡的必要手段。

如月群真

橙色雨丝 发表于 2023-07-03 08:34
一期和连续二期在放疗时可以放在一个照射野里，所以放疗非常重要，是治愈早期滤泡的必要手段。

嗯嗯，这个我看到了。所以对于一期，是不是治疗优先级大于观察？

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橙色雨丝

如月群真 发表于 2023-7-3 08:38
嗯嗯，这个我看到了。所以对于一期，是不是治疗优先级大于观察？

是，除非是高龄患者。

如月群真

橙色雨丝 发表于 2023-06-30 14:41
请仔细看NCCN指南，1-2级滤泡（部分3a级滤泡的治疗可以参考1-2级滤泡），如果疾病处于局限期时（定义为I期，或者II期但是发生病变的淋巴结区是相邻的），推荐的治疗手段是局部放疗（ISRT），或者放疗+CD20单抗+/-化疗，在某些特殊情况下n，可以采用CD20单抗+化疗，在下面的注释中，n特殊情况指的是“例如，对于患有腹部大肿块或肠系膜I期疾病的患者”，也就是说，当存在腹部大肿块，或者肠系膜疾病时，就已经不再是局限期疾病了，而是系统性疾病，因此要采用系统性治疗。总之，早期滤泡可以积极治疗，这句话没问题，但是如果以治愈为目的，需要放疗，而并不是所有早期疾病都适合于放疗。

我看指南里特殊情况单抗加化疗方案也是可以治愈的吧？

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