代问诊于2022年11月25日 北京大学第三医院 克晓燕 门诊
病史 女性，46岁 2022.10国庆期间出现乏力、没胃口不适症状；10.5前往省中医院就诊，诊断为胃肠功能紊乱。 2022.10.8于1周余前无明显诱因出现脐周部腹胀，尤以餐后加重，伴全身皮肤及巩膜出现黄染，伴有尿黄，当时未引起重视；2天前因腹胀较前加重，就诊于广东省第二人民医院，查血：白蛋白36.2 g/L，总胆红素123.2 μmol/L，碱性磷酸酶678 U/L，结合胆红素52.3 μmol/L，非结合胆红素33.7μmol/L，ALT 299 U/L，AST 281 U/L，GGT 242 U/L，淋巴细胞1.05 G/L，单核细胞0.98 G/L，血小板102 G/L。上腹部CT：肝脾体积明显增大，建议增强扫描进一步检查；腹主动脉硬化。诊断黄疸，建议入消化科治疗。 2022.10.10 尿常规：酮体1+ ，尿胆原2+，尿潜血+- ，尿蛋白质1+，尿胆红素3+。粪便常规：转铁蛋白弱阳性；神经元特异性烯醇化酶 102.81 ng/mL；凝血功能、感染八项未见异常。心电图：窦性心律 ；T波异常；QTc间期延长 (有部分干扰)。 2022.10.12血沉40 mm/h；游离甲状腺素9.77 pmol/L，游离三碘甲状原氨酸1.05 pmol/L。无创肝纤维化超声弹性评估：肝脏硬度9.5KPa，脂肪衰减系数216 db/m（提示轻-中度肝纤维化）。 2022.10.13上腹部增强CT：肝脾体积明显增大，门静脉增宽，请结合临床；胆囊炎，胆囊壁水肿；腹主动脉硬化；双肺散在多发炎性病变，建议复查；纵隔多发稍大淋巴结，考虑反应性增生。 2022.10.19、20发烧，服用甲泼尼龙后退烧；复查血常规：白细胞2.77 G/L，血小板85 G/L，血红蛋白103 g/L；于10.22出院，患者诉乏力较前明显好转，无腹痛、腹胀，巩膜黄染较前好转；出院用药：甲泼尼龙片 16mg(4片) 1/日；艾司奥美拉唑镁肠溶片 20mg 1/日；铝镁加混悬液 15ml 3/日；甘草酸二铵 150mg 3/日；熊去氧胆酸胶囊 250mg 1/日；浓氯化钠注射液 10ml 3/日。出院诊断：自身免疫性溶血性贫血；胆囊炎 ；双肺肺炎 ；腹主动脉硬化；电解质紊乱：低钾血症、低钠血症；混合型高脂血症；低蛋白血症。 2022.10.23发烧38.5°C；10.25前往血液科门诊，医生认为铁蛋白高，有发烧，肝脾大， 不能排除淋巴瘤，建议做PET-CT。 2022.10.25人民医院行PET-CT：双侧锁骨上、纵隔（3A、7组）、右侧膈脚后、左侧膈脚前、肝门区、胃小弯、腹膜后腹主动脉-下腔静脉旁、左侧髂血管旁散在多发软组织密度淋巴结(大者大小约22*15mm,SUVmax12.2)，代谢异常活跃；肝、脾增大，脾脏代谢异常活跃(11个肋单元,SUVmax8.7)、肝脏代谢活跃；中轴骨及附肢骨骨髓普遍代谢增高(SUVmax4.0)；贫血；以上考虑淋巴血液系统疾病，淋巴瘤可能性大；纵隔（2R、4R、4L、5组）、双肺门稍高密度淋巴结，代谢稍活跃(短径8mm,SUVmax3.6)，多考虑炎性病变；双肺磨玻璃样密度增高(SUVmax1.3)，代谢增高，考虑间质性炎；余双肺散在炎性病变(SUVmax1.3)，较前对比病灶减少；右肺中叶外侧段、双肺下叶外基底段增殖灶；左肺上叶下舌段纤维灶；肝S8囊肿；右侧卵巢囊肿或囊腺瘤；左侧卵巢囊肿；盆腔少量积液；部分颈、胸、腰椎骨质增生；腹主动脉钙化斑块。 2022.10.27查血：铁蛋白644.4 ng/mL，β2-微球蛋白6.17 ng/mL。 2022.11.4增强CT：左侧锁骨上区、纵隔、右前心膈角、右侧膈脚后、腹腔内及腹膜后、左侧髂总血管旁多发肿大淋巴结，考虑淋巴瘤可能(最大位于门腔间隙,短径约20mm)；肝脾肿大，考虑淋巴瘤浸润可能；肝S2低密度灶，血管瘤？建议随诊；肝S8、S6囊肿；副脾；右侧附件囊性灶，卵巢囊肿？建议随诊；左侧卵巢囊肿，左侧卵巢静脉曲张；盆腔少量积液；双肺散在结节，考虑炎性结节及增殖灶；右肺中叶磨玻璃结节，考虑炎性结节可能；双肺尖胸膜稍增厚；骨质未见明显异常，请结合临床其他检查。 2022.11.16腹腔[url=]Color[/url]镜下取腹膜后淋巴结活检，医院病理诊断：(腹膜后淋巴结) 符合弥漫大B细胞淋巴瘤；基因重排：IGK基因重排克隆性检测可疑阳性，IGH、IGL基因重排克隆性检测阴性；TCRB、TCRG、TCRD基因重排克隆性检测阴性。FISH：CMYC阴性。 2022.11.15体液培养检出大肠埃希菌。 2022.11.21颅脑MR：脑桥异常信号灶，可疑脑白质疏松病变？建议复查。 2022.11.21予以第1周期RCHOP+奥布替尼方案(汉利康+长春新碱+吡柔比星+环磷酰胺+泼尼松+奥布替尼)治疗。 2022.11.23骨髓病理：送检骨髓组织取材欠佳，可见少量三系造血细胞，伴挤压变形，未见明确肿瘤细胞。骨髓细胞学：骨髓增生活跃，涂片未见淋巴瘤细胞。骨髓流式：未见表型表达异常的原始幼稚细胞，其余各细胞群表型表达亦未见明显异常。 疑问 1、FISH基因分子诊断中以自建阈值3%和6%作为阴性和阳性标准是否为通用标准？据此是否可排除Cmyc的基因突变、双打击或三打 击？基因重排显示IGK基因重排克隆性检测可疑阳性（本例结果可疑，如有条件建议更换样本再次检测）， 是否有必要更换样本再次检测？还需要加做哪些检查？ 2、此病理是否意味着既有弥漫大B的成分也有滤泡3B的成分？对于治疗方案有无影响？目前的治疗方案是否可行？请问主任在用药方面有没更好建议，以增加一线治愈的可能？ 3、治疗过程中是否需要做腰穿鞘注？建议做几次？几疗后再行PET-CT为佳？若治疗顺利，对于后续的维持用药建议有哪些可选？ 4、针对患者的情况，是否建议1线治疗后衔接自体移植？或上面情况下建议？ 5、此患者预后如何？
答复 1、FISH基因分子诊断阈值各家有所区别，骨髓标本:3-5%，病理标本:10%甚至更高，建议患者做NGS，据此了解基因突变情况，协助判断预后、参考选择靶向药并排除C-MYC基因突变等。有其他部位标本可以重新检测病理及1gH重排，P53，并了解其他部位有无FL成分。包括骨髓IgH重排 2、此病理是指部分区域有滤泡3B的成分。可做两部位IgH重排同源性检查，以明确肿瘤来源于滤泡转化还是同时合并弥漫大B及滤泡3B。FL转化的DLBCL一般预后略差。如同时有DLBCL和FL，肿瘤会带有滤泡特点，化疗及维持治疗适当延长(例如:如不移植，最好完成8疗)。 3、因患者病理BCL-2 90%，双表达、Ki-67 90%，临床IV期，LDH:2098U/L，说明疾病侵袭度较高，且MRI显示脑桥异常信号，建议脑脊液检查排除中枢受累。治疗方案可考虑IR2+CHOP或IR-EPOCH，或根据NGS结果调整靶向药，二疗后PET评估并加强中枢预防。如脑脊液有问题，加HD-MTX;如脑脊液阴性，至少鞘注6次。 4、若缓解顺利，建议一线治疗结束后加自体干细胞移植。后续的维持用药一般可:R、R2等，或根据NGS结果，并结合治疗缓解情况决定维持时间。 5、预后判断一般根据病理(见3)、临床IPI、基因特点、对化疗反应性等多方面判断，建议患者完善上面提到的各项检查。
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发表于 2023-6-6 17:56:43
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