DLBCL粒细胞缺乏期感染迁延不愈，「输液港」这个细节要注意！

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这是一例长期卧床的71岁老年难治性弥漫性大B细胞淋巴瘤（DLBCL）患者，接受挽救性化疗后，在粒细胞缺乏期反复发热，感染迁延不愈，究竟谁是背后的”元凶“？

患者历经10天的治疗后，竟自己走出了北京高博博仁医院呼吸与危重症医学科（RICU）。他都经历了什么？又是什么让他化险为夷、绝处逢生？

病情回顾

找到呼吸道症状的病因之前，这例老年患者面对反复的感染，身体日渐虚弱、每况愈下，几近放弃。我们一起通过时间轴来回顾他的病情发展过程。

疑云密布，间质性肺炎痊愈后再发感染

患者于2021年4月被确诊为Ⅳ期DLBCL，在随后一年半的时间里，患者先后经历了一线、二线化疗及抗CD19、CD20嵌合抗原受体T细胞免疫疗法（CAR-T），病情仍反复进展。

同年10月，患者在我院接受挽救性系统治后两天，出现“咳嗽、咳白色泡沫痰”，诊断为药物相关性间质性肺炎，予甲强龙等抗炎对症处理后，患者症状好转，肺损伤痊愈。

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图1：胸部CT（2021.10.21-2021.11.18）

11月18日，患者再次出现粒缺期、发热，体温峰值达38.5℃，咳嗽、咳痰（黄白色脓稠痰）加重。病原学筛查血培养明确为血源铜绿假单胞菌感染迁袭至肺部所致，查胸部CT（图2）示双肺多发大小不等结节、斑片影、团块影。

考虑到患者正处于粒缺期，于是及时给予患者抗真菌联合抗感染治疗，但效果不佳，患者体温虽降至正常，但咳嗽、咳痰无明显好转，且有加重倾向。

治疗8天后复查胸部CT（11月26日），提示肺部感染灶较前明显进展；且因患者血小板计数低下，出现了肺泡出血，伴间断咯血；血氧饱和度下降，最低降至87%。此时，尽快有效控制感染成为当务之急。遂于11月26日，患者转入我科治疗。

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图2：胸部CT（2021.11.26）

入科检查：

1、感染指标评估：C反应蛋白104.42 mg/L↑；真菌(1-3)-β-D葡聚糖＜10.00 pg/mL；曲霉菌半乳甘露聚糖阴性；疱疹病毒、EB病毒、巨细胞病毒筛查均阴性。

2、血常规：白细胞计数1.57×109/L↓、中性粒细胞计数0.65×109/L、淋巴细胞计数0.82×109/L↓、血红蛋白76g/L↓、血小板计数28×109/L↓。

3、生化指标示：肝、肾功正常；心肌酶：乳酸脱氢酶251.00 U/L、α羟基丁酸脱氢酶199.00 U/L、N端-B型钠尿肽前体616.00 pg/ml↑。

4、血气分析：PH 7.43、二氧化碳分压（PCO2）46.9 mmHg↑、氧分压（PO2）58.3 mmHg↓。

5、其它：胸部CT：双肺片多发大小不等结节、团块影；G试验及GM试验阴性。

治疗过程

第一阶段：精准强化抗感染治疗，奈何缓解只是“昙花一现”

入科时检查报告影像学和实验室结果显示，患者不符合真菌感染特征，且经抗真菌治疗后病灶无缓解迹象，于是我们果断为患者停止了抗真菌治疗，并加大抗感染力度，将抗感染治疗方案更换为抗铜绿假单胞菌感染联合用药；同时针对其它症状给予患者对症治疗，密切监测各项相关指标。

经综合治疗后，患者咯血明显减轻，咳嗽、咳痰频次较前减少，粒系和巨核系水平明显回升。

但好景仅如“昙花一现”，第3天时（2021年11月29日）患者又一次发热，最高体温达38.8℃，伴嗜睡、腹胀；C反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）持续上升，G/GM试验阴性，血培养60小时无阳性回报，痰培养仍为铜绿假单胞菌；活化部分凝血活酶时间（APTT）进行性延长。

复查胸腹部CT显示双肺片状实变影较前明显进展，双肺广泛病变，可见弥漫性结节团块影和条片状不规则影。所幸肿瘤学评估尚稳定，右肾病灶较挽救性系统治疗前明显缩小，为部分缓解（PR）状态。

第二阶段：查明致感染细节，“釜底抽薪”，患者症状快速好转

那么，患者此次再发热的原因何在？是“输液港”未拔除？还是合并了新的病原微生物感染（如革兰阳性球菌、真菌）？亦或是肿瘤热？铜绿假单胞菌耐药？我们结合本次胸部CT和病原学检测结果，肺部无新发感染灶，不支持新发病原微生物感染，且原发肿瘤无进展，也可排除肿瘤热。

经过分析，临床高度怀疑的“元凶”有二：“输液港”有菌栓附壁，导致感染迁延不愈；铜绿假单胞菌发生耐药。针对这两方面可能的因素，我们当即停用“输液港”，并于次日在本院输血科、淋巴瘤科和外院血管外科等多学科同道协作下为患者拔除了输液港，术中见皮下有少量脓性渗出，由此佐证了输液港存在菌栓附壁的可能性；更换抗铜绿假单胞菌药物，以克服耐药。同时针对其它症状对症支持治疗。

果然，停用输液港次日凌晨（2021年11月30日），患者体温即降至正常（图3），拔除输液港后未再出现发热，咳嗽、咳痰明显好转，炎症指标进行性下降、血象稳步回升，意识状态明显改善，食欲和体力状态也快速恢复。

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图3：体温单（2021.11.26-2021.12.16）

后期我们根据胸部CT所示肺部感染灶恢复进度（图4），及时进行抗感染降阶梯治疗，患者逐渐可生活自理。3周后出院，进入口服左氧氟沙星维持抗感染治疗阶段。

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图4：胸部CT（2021.11.30-2021.12.27）

总结复盘，分享诊治经验

本例老年难治淋巴瘤化疗后粒缺期绿脓杆菌黏液型菌株感染，同时又合并肺泡出血，期间剧烈咳嗽，致死性大咯血发生风险极高。

我们知道，铜绿假单胞菌是一种常见的革兰氏阴性杆菌，其一方面可以抵御单核巨噬细胞的吞噬作用，另一方面可以抵制抗菌药物的杀灭作用，因此一旦感染，很难在较短时间内予以彻底清除。

正是如此，本例患者绿脓杆菌血流感染后，菌栓附“输液港”管壁寄植，间断释放入血引起患者发生导管相关血流感染（CRBSI）。

此病例可以看出，如果考虑血源感染，及时拔除“输液港”是抗感染治疗关键的一步，否则再好的抗菌素恐怕也是杯水车薪，所以临床中这个环节值得注意。

此外，合适的治疗策略、多学科之间的密切协作、专业的护理、患者和家属始终如一的高度信任与配合都是让我们能果断决策、有效控制疾病、脱离险境、顺利康复的关键要素。

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