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男性,35岁,小B细胞淋巴瘤治疗前病例分析

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一生平安

发表于 2023-3-16 12:34:50 | 显示全部楼层 |阅读模式 来自: 中国北京
代问诊2022年8月1日 北京大学第三医院 克晓燕 门诊
病史
男性,35岁
2022.6约1年前因皮肤出皮疹于当地医院就诊,当时发现白细胞升高,未予重视,未予特殊处理;今年体检白细胞仍高,遂自行中医院就诊。行血常规检查提示WBC 41 G/L,未予特殊处理,为求进一步诊治,遂至血液科就诊。
2022.6.19骨髓细胞学:符合CD5阳性部分CD10阴性成熟B细胞淋巴瘤/白血病免疫表型(RMH-CLL积分为1分)。有核细胞增生明显活跃,G/E=1.48;粒细胞系统增生活跃,以成熟中性粒细胞增生为主,部分幼粒细胞浆中颗粒减少;红细胞系统增生活跃,以中、晚幼红细胞为主,细胞形态大致正常,成熟红细胞形态大致正常;成熟淋巴细胞占6%,异常淋巴细胞占57.5%,该类细胞胞体较小,呈圆形,胞核呈圆形、类圆形,染色质较细致,部分细胞可见核仁,胞浆量少,染成灰兰色,部分可见瘤状突起;见巨核细胞85个,血小板散在易见。血片:白细胞数量增多,异常淋巴细胞占62%。成熟红细胞及血小板同髓象。
2022.6.19 CT:两肺多发实性小结节、右肺中叶后段纯磨玻璃小结节,建议6个月复查;右肺中叶内侧段少许纤维灶;轻度弥漫性脂肪肝。
2022.6.20骨髓流式:可见约55.6%的成熟B淋巴细胞,胞膜免疫球蛋白Kappa轻链限制性表达。
2022.6.22医院行PET/CT:全身骨髓代谢弥漫性轻度增高(SUVmax2.7),符合淋巴瘤浸润骨髓表现;双颈部(Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、V 区)、双侧腋窝、纵隔4R组、中腹部腹膜后区、回盲部周围肠系膜上、 双侧髂外血管旁及双侧腹股沟区多发稍增大淋巴结,部分代谢轻度增高(10*14mm,SUVmax2.0),多考虑炎性淋巴结,建议临床追踪;脾脏体积稍增大伴轻度代谢增高(7个肋单元,SUVmax2.2),多考虑脾脏反应性增生,建议排外淋巴瘤浸润可能;(纵膈血池SUVmax1.5,肝脏血池SUVmax2.5)
2022.6.24医院病理:(右骼后骨髓)考虑为小B细胞性淋巴瘤。骨髓组织增生低下,造血面积占40%左右;粒系、粒系和巨核系各阶段细胞形态未见明显异常,粒系和红系比约4:1;巨核细胞系散在可见、约3-4个/HPF,细胞呈比例略有下降;骨小梁旁见多灶增生的大小一致的中等大小淋巴细胞聚集,细胞核膜不规则、染色质细腻、未见核仁;未见纤维组织增生。免疫组化:CD79a、BCL-2阳性,显示灶性B淋巴细胞;CD43、CD5、CD10部分阳性;CD23散在弱阳性;CyclinD1、SOX11均阴性;CD3散在少许T细胞阳性;MPO、CD15、CD235a、CD61显示在造血背景中散在分布;Bcl-6、P53均阴性;Ki67热点区域约40%的有核细胞阳性。
2022.6.26骨髓FISH:MYC、IGH/CCND1、BCL2、BCL6均阴性。骨髓染色体:46,XY[20]。B细胞克隆:检测到IGH基因D区、V区单克隆重排;IGK基因重排:检测到单克隆重排。
2022.7.14心脏超声:心内结构未见明显异常。增强CT:右肺上、中叶小结节,直径约5mm,考虑炎性结节可能;右肺中叶内侧段少许慢性炎症;脾稍大(8个肋单元),请结合临床;颈部CT平扫加增强未见异常。
2022.7.20查血示:白细胞34/95 G/L,淋巴细胞29.18 G/L,单核细胞1.43 G/L,嗜碱性粒细胞0.11 G/L,余血常规大致正常。
2022.7.27北京高子芬病理会诊:(右髂后骨髓活检)小B细胞类淋巴瘤。原单位免疫组化:Bcl-2(多量+),Bcl-6(-),CD3(-),CD5(-),CD10(-),CD15(粒细胞+),CD23(个别+),CD43(-),CD61(巨核+),CD79a(+),CD235a(红系+),CyclinD1(NS),Ki67(<5%+),MPO(粒细胞+),P53(-),SOX-11(-),SOX-11(-),Ag(+)。本单位免疫组化:CD20(+),PAX5(+),CD3(-),CD5(-),CD23(-),CD10(-),CyclinD1(-),LEF-1(-),CD138(-),MUM1(-)。注:送检骨髓组织中B细胞明显增生,细胞体积小,增殖活性低,结合免疫组化、同期流式细胞学检测结果和IG基因重排结果,支持小B细胞类淋巴瘤;目前不符合FL、CLL/SLL、MCL的特点,结合病史提示脾脏体积增大,不除外SMZL。

疑问
1、根据患者目前的病理及会诊结果,是否可明确分型?还需要加做哪些检查以明确?是否需要完善淋巴结活检或脾脏穿刺等进一步明确?有哪些风险?
2、目前是否需要及时治疗?是否已经达到了治疗指征?如需要治疗,请主任出具具体的治疗方案和用药规范,建议完成几周期治疗?
3、治疗结束后是否需要药物进行维持治疗?有哪些药物可选?
4、若暂时不需要治疗,请问主任观察随访期间需要完善哪些检查?频率如何?
5、此患者有无不良预后因素?

答复
1、根据骨髓流式及高子芬教授的病理结果,同时我又请我院流式专家帮助会诊了一下患者的骨髓流式结果:均倾向于脾边缘区淋巴瘤。病理是诊断的金标准,如仍有疑问,因患者全身多发淋巴结肿大,可以穿刺取病理, 进一步明确诊断。
2、进一步检查:(1)检测丙肝抗原,如阳性,抗丙肝治疗,暂不化疗。(2)患者肺多发结节,有条件可进行肺泡灌洗,以明确是感染性结节还是淋巴瘤。浸润?
3、治疗指症:如果没有症状、全血减少、器管损害、巨大包块等,脾边缘区淋巴瘤可以观察等待。但因患者年轻、白细胞较高(3.4-4.1G/L)、骨髓异型淋巴细胞 57.5%、全身淋巴结受累(虽目前淋巴结不太大,代谢活性尚不高)可以开始治疗。如果肺也受累,则建议开始治疗。细胞淋巴瘤有像大B转化。的可能。因此可以进行治疗。
4、如患者目前不希望进行化疗,也可以美罗华加γ-干扰素治疗或单纯干扰素治疗。并密切监测血像,血常规每月一次。LDH、β2-MG,CRP、淋巴结 B超每3月一次。如淋巴细胞明显增高,倍增时间缩短,开始化疗。
5、化疗方案一线可选 BR 、R-CHOP、R-CVP 方案。2 周期后进行骨髓及 PET评估, 根据缓解情况 6-8 疗程。
6、结疗后可用美罗华或 来那度胺或 BTKi 等药物单药或两药联合维持一段时间。根据 MRD 情况维持 2 年左右。
7、MZL大多数预后良好,少数小B细胞淋巴瘤可向大B转化。
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