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男性,73岁,外周T细胞淋巴瘤七疗后病例分析

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2024-3-1

一生平安

发表于 2023-3-14 15:17:12 | 显示全部楼层 |阅读模式 来自: 中国北京
代问诊2022年6月17日 北京大学第三医院 克晓燕 门诊
病史
男性,73岁
2型糖尿病,高血压多年。
2021.11一直以为是风湿,服用雷公藤数月,后活检准备前B超示:腹股沟淋巴结皮质增厚,左侧大者31*16mm、51*16mm,右侧大者25*16mm、34*12mm。
2021.12.18行PET/CT:腹膜后大血管旁、双侧髂血管旁、双侧腹股沟、左颈深间隙多发肿大淋巴结伴FDG代谢增高;两肺多发结节,考虑炎性;两肺肺气肿伴肺大泡;两肺散在炎症后遗灶;两侧胸膜增厚,右侧胸腔少量积液;部分动脉管壁钙化;甲状腺密度欠均匀,双叶数枚低密度结节灶,右叶伴钙化,FDG代谢增高,请结合超声;胆囊壁稍增厚,胆囊炎可能,请超声复查;副脾;前列腺增生伴钙化,尿道部局灶性FDG代谢增高,考虑尿液显影可能大;右侧睾丸鞘膜少量积液;脊椎退行性改变,L3/4椎间盘膨出伴钙化,L5/S1椎间盘积气变性,L3椎体向前滑脱;项韧带钙化;左侧股骨头疝窝;老年脑,大脑深部腔隙性缺血灶,请结合MRI;双侧筛窦慢性炎症,鼻中隔偏曲。
2021.12.27行CT:腹膜后大血管旁、右侧膈肌脚后方、双侧髂总血管旁及髂内外血管旁、双侧腹股沟区多发肿大淋巴结伴FDG代谢增高(大者位于左侧髂血管旁,大小约39*27mm);右侧肾盂及其输尿管上段相对较宽,L5/S1平面输尿管中段狭窄,考虑输尿管受累可能;右下肺门淋巴结稍大,右肺下叶血管支气管旁淋巴管浸润样改变,右下肺支气管狭窄伴粘液栓形成。
2022.1.17病理诊断:(左侧髂窝淋巴结穿刺)倾向T淋巴组织非典型增生,T细胞性淋巴瘤不能完全除外。建议行TCR克隆性基因重排检测进一步明确诊断。
2022.1.17心超:左室舒张功能减退;室间格局部增厚,三尖瓣轻度反流,LVEF=66%。肺部CT:两肺多发性小结节,部分呈磨玻璃样结节,左肺上叶及右肺下叶慢性炎症、纤维灶,主动脉及冠状管壁钙化。
2022.1.20骨髓流式:异常T淋巴细胞,占有核细胞5.63%、B淋巴细胞和NK细胞未见异常表型。骨髓基因重排:TCRλ阳性,TCRβ、TCRD阴性。因无确诊再行左腹股沟淋巴结活检,因担心疾病进展未等活检结果开始化疗。
2022.1.22予以第1周期BV+CHOP方案(CTX 1.0g d1+长春地辛3mg d1+脂质体阿霉素40mg d1+甲强龙针80mg d1-5+维布妥西昔抗100mg d7)治疗,治疗后无不适症状,出院带药:碳酸氢钠片,每日二次;莫西沙星,每日一次;铝碳酸镁咀嚼片,每日三次;苯溴马隆片,每日一次;碳酸钙D3片,每日一次;氟康唑胶囊,每日一次;阿昔洛韦片,每日一次;奥美拉唑肠溶胶囊,每日二次;1疗后7天查血大致正常。
2022.1.26病理诊断:(左腹股沟活检)符合外周T细胞淋巴瘤,非特指性。
2022.2.15予以第2周期BV+CHOP方案治疗,剂量同前,并予以长效升白针预防粒缺。出院后带药:泼尼松片,每日两次,每次十粒;奥美拉错肠溶片,每日一次,每次一粒。化疗后1周查血示:白蛋白35.3 g/L,谷丙转氨酶55 U/L,GGT 284 U/L,葡萄糖16.24 mmol/L,尿素氮10.68 mmol/L,LDH 307 U/L,糖化血红蛋白11.5%,血清血红蛋白118 g/L;开始服用生血宝。
2022.3.2(2疗后)超声:腹股沟淋巴结,左侧大者42*9mm,右侧大者31*9mm。后由于由于关节疼痛剧烈,不能确定是淋巴瘤引起还是关节病,行肾上腺激素检查后没做其余治疗。
2022.3.7超声:左甲状腺结节(11*6mm),性质待定,拟TI-RADS 3类;右侧甲状腺钙化斑;两侧颈静脉旁淋巴结外形饱满(6*4mm);两腋下扁平状淋巴结(右22*6mm,左21*7mm)。出现浮肿,停止服用强的松,关节酸痛难忍,行动不便,询问医生后输液地塞米松后缓解,3.8日水肿全退,并予以呋塞米注射。
2022.3.8增强CT:腹膜后、两侧髂血管旁及两侧腹股沟区多发肿大淋巴结,大者20*31mm,较前有缩小;两肾小囊肿;前列腺增大伴钙化灶;升结肠憩室形成;盆腔少量积液;两肺下叶炎症灶,建议随诊。骨髓细胞学:三系增生骨髓象。骨髓流式:可见0.92%异常T细胞淋巴。
2022.3.9予以第3周期维布妥昔单抗100mg d1+PD1单抗200mg d2+西达苯胺10mg方案治疗,因当时主治说CHOP方案由于年龄较大药物剂用量较少,效果一般,建议改此方案。
2022.3.10查血示:糖类抗原199 48.5 U/ml,癌胚抗原6.9 ng/ml,铁蛋白450.2 ng/ml,CRP 38.97 mg/L。
2022.3.28、4.18、5.9予以第4-6周期维布妥昔单抗100mg d1+PD1单抗200mg d2+西达苯胺10mg biw方案治疗,出院带药:门冬胰岛素注射液 三餐前14U;静蛋白人胰岛素注射液,每晚一次;碳酸氢钠片,每日两次;甲泼尼龙,早上服用16mg;阿昔洛韦片,每日一次。6疗后关节疼痛缓解,逐步减量日常服用的强的松等激素药物,但握拳依旧无力。
2022.5.23心电图:窦性心律;不完全性房内传导阻滞;ST-T改变。B超:肝大;胆囊底壁低回声团,胆囊腺肌症可能;胆囊壁间结石;右肾囊肿;前列腺增天伴结石;两侧输尿管未见扩张。淋巴结B超:甲状腺肿大、回声增粗;甲状腺左叶结节,拟TI-RADS 3类;甲状腺右叶强回声团,钙化灶可能;两颈部部分淋巴结皮质增厚;两侧颈动脉内中膜增厚伴斑块形成;两侧椎动脉显示段未见明显异常。予以糖尿病饮食控制,胰岛素针控制血糖,多达一片降血压、降脂稳定斑块,恩纯片抗血小板聚集,美卓乐片治疗淋巴瘤,阿普洛韦片抗病毒等对症处理。
2022.5.28(6疗后)行PET/CT:左腹股沟、髂血管分叉周围及左颈深部部分淋巴结较前缩小,代谢较前减低;腹膜后及两侧髂血管旁部分淋巴结较前增大,代谢较前明显增高(短径2.3cm,SUVmax9.74),Deauville评分5分;双侧颈部、左侧锁骨上及双侧腹股沟区多发淋巴结,代谢轻度增高(短径1.1cm,SUVmax1.92),考虑治疗后改变;老年脑改变;鼻窦炎,慢性咽喉炎;甲状腺双叶体积轻度增大伴结节,代谢增高,建议超声;左肺上叶下舌段实性结节,代谢未见异常,考虑炎性肉芽肿;慢性支气管炎伴肺气肿;双肺下叶纤维、增殖灶;双侧胸膜增厚、黏连;冠状动脉、多处大动脉璧钙化灶;慢性胆囊炎;右肾囊肿;前列腺增生钙化,慢性前列腺炎,请结合PSA;胃肠道炎症;全脊柱退行性变;C4/5、C5/6、C6/7、L3/4、L4/5、L5/S1椎间盘轻度突出。(纵膈血池SUVmax2.50,肝脏血池SUVmax2.92)
2022.5.29予以第7周期维布妥昔单抗100mg d1+PD1单抗200mg d2+西达苯胺10mg biw方案治疗,出院带药:门冬胰岛素注射液;诺和平;碳酸氢钠片;甲泼尼龙;阿昔洛韦;甲钴胺片;氯吡格雷片,每日一次;氨氯地平阿托伐他汀钙片;碳酸钙D3,每日三次;二甲双胍,每日三次;依帕司他片,50mg*40/1片;阿卡波糖胶囊50mg*30/1片。

疑问
1、根据患者6疗后的PET/CT评估结果,请主任做出疗效评价;是否需要完善二代测序等检查?
2、是否考虑CD30单抗、PD1单抗以及西达本胺均耐药?如再使用其中的药物是否还可能有效?请主任出具下一步的治疗方案和用药规范,建议再完善几周期的治疗?
3、这些靶向药物有哪些副作用?针对老年人的远期影响有哪些?是否有预防性措施?
4、如之后达到CR,之后是否需要维持治疗?西达本胺是否还可以继续用来维持?或还有哪些口服药物可选?

答复
1、患者6疗后PET评效PD疾病进展,患者2疗后未进行PET中期评估,CT显示(3月8日)淋巴结较前有缩小,最大3.9×2.7→2.0×3.1cm,6疗后PET示腹膜及髂血管旁淋巴结增大代谢增高,提示PD,建议重取病理进行NGS检测。
2、BV+PD-1+西达本胺疗效不满意,建议停BV、PD-1,加化疗,如Gemox+西达本胺(或GDP)或CVP;CTX+VP-16+激素+西达本胺,等测序结果出来,可根据突变结果调整靶向用药,如没有测序结果,也可在上述基础上加地西他滨或阿扎胞苷,或联合来那度胺。
3、患者1-2疗程应用CHOP时,出现化疗相关免疫反应(关节肿痛)因不清楚是阿霉素还是CTX的作用,建议先试GDP或Gemox方案,GVP方案也可用异环磷酰胺替代,从低剂量试用。
4、靶向药的副作用说明书有详细介绍,一般情况下损害低于化疗,患者用的药更多的是对肺,血液的影响,西达本胺更多的是对血象的影响,建议使用期限密切观察血象,及时调整剂量和用药时间。
5、结疗后建议维持治疗一段时间,可根据NGS结果选择用药。
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滤泡性淋巴瘤1-2级
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2024-3-29

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发表于 2023-3-14 16:49:24 | 显示全部楼层 来自: 中国北京
病理会诊:专家看切片
1)糖尿病的并发症之一,是周围神经炎;2)长春新碱以及长春地辛的主要副作用,是周围神经炎;3)维布妥昔单抗偶联的细胞毒素MMAE与长春碱的作用机制相似,同为微管抑制剂,主要副作用也是周围神经炎,因此,标准方案是BV-CHP,即用BV替代长春碱,以避免副作用的叠加;4)周围神经炎既可以影响感觉神经,也可以影响运动神经,有时也造成关节疼痛,影响运动神经的时候,可以体现为握拳无力,行动不便。
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