男性，41岁，Burkitt淋巴瘤三疗后病例分析

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代问诊于2022年8月2日 北京大学第三医院 克晓燕 门诊
病史

男性，41岁

2022.5因腹痛两个月就诊，5.28查血示：白细胞14.52 G/L，血红蛋白107 g/L，血小板590 G/L，单核细胞1.02 G/L，中性粒细胞10.7 G/L，AST 44 U/L，总蛋白56.8 g/L，尿酸433 μmol/L，乳酸脱氢酶1108 U/L。

2022.5.29行CT：腹主动脉未见明显夫层及动脉瘤；肠系膜上动脉及肠系膜下动脉未见明显狭窄及充盈缺损；多处小肠壁增厚，考虑MT淋巴瘤可能性大，建议PET-CT；腹膜后及腹腔内多发肿大淋巴结，较大位于右肾及腹主动脉之间，大小约40*39mm，性质待定，建议进一步检双侧胸腔积液，腹盆腔积液。

2022.5.31行PET/CT：多处肠管壁增厚，见异常放射性浓聚影(SUVmax10.3)，考虑肠管淋巴瘤；腹腔多发性肿大淋巴结，见异常放射性浓聚影(长径约2.7cm,SUVmax9.3)，考虑淋巴瘤；左侧肾上腺增粗，见异常放射性浓聚影(SUVmax9.7)，考虑淋巴瘤肾上腺浸润；腹水；腹膜、网膜增厚，见异常放射性浓聚影(SUVmax10.5)，考虑淋巴瘤腹膜、网膜浸润；双侧胸腔积液，双侧胸膜增厚，见异常放射性浓聚影(SUVmax8.2)，考虑淋巴瘤胸膜浸润；左侧上颌窦炎；左后上磨牙区根尖炎。(纵隔血池SUVmax1.0,肝脏血池SUVmax1.4)

2022.6.1行腹腔镜手术取病理。

2022.6.2查乳酸脱氢酶1200；术后血氧饱和度低转ICU，因病情危急，在ICU打了两天小剂量环磷酰胺，共记1.2g。

2022.6.6人民医院病理诊断：(腹壁肿块+大网膜组织)符合高侵袭性B细胞性淋巴瘤，倾向弥漫大B细胞淋巴瘤，非特指，生发中心来源，需分子检测进一步除外高级别B细胞性淋巴瘤伴二次/三次打击、高级别B细胞性淋巴瘤，非特指及Burkitt淋巴瘤。

2022.6.8转普通病房，当日用了盐酸多柔比星脂质体40mg+地塞米松80mg；出ICU之后化疗效果好，但6.15-6.17腹水明显反弹。

2022.6.9肿瘤医院病理会诊：(腹壁肿块+大网膜组织)符合伯基特淋巴瘤。

2022.6.17于省肿瘤医院予以第1周期R-CODOX-M方案(美罗华700mg+环磷酰胺1.9g+多柔比星脂质体40mg+长春新碱2mg)治疗，期间有便血，禁食，1疗中后期便血控制住了，A方案因血象低没有打完便出院。腹部X线：右中腹部肠管扩张、积气伴气液平面，不完全性肠梗阻？胸水定位彩超：双侧胸腔积液。

2022.6.22脑脊液涂片未见明确细胞成分。6.23淋巴瘤免疫分型：成熟淋巴细胞比例约为有核细胞的9.29%，此群细胞表达T、NK细胞标志，免疫表型未见明显异常，成熟B细胞缺如。骨髓细胞学：骨髓增生减低，各阶段细胞形态未见明显异常。

2022.7.5予以第2周期治疗(美罗华700mg+甲氨蝶吟2g+阿糖胞苷7.6g)。

后于天津血研所就诊，入院乳酸脱氢酶390。

2022.7.18病理会诊：(腹壁肿块+大网膜组织)Burkitt淋巴瘤。原单位免疫组化：CD20+，CD79a+，CD10+，BCL6+(阳性率约80%)，C-myc阳性率约70%，Ki67阳性率＞90%，CD3-，CD5-，CD23-，CyclinD1-，BCL2-，CD30-，MUM1-，TDT-，CK-，HHV8-，

CD22NS，EBER-。本单位免疫组化：PAX5+，BCL6+阳性率约90%，C-myc阳性率约90%，TDT-，CD21-，CD30-，BCL2-，MUM1-，EBER-。IGH：MYC基因重排阴性；BCL2、IRF4基因未见异常；BCL6基因未见重排，41%细胞信号可见BCL6基因为3个拷贝；CDKN24基因缺失阳性，21%细胞信号提示-9；TP53基因缺失阳性，22%细胞提示-17。

2022.7.20(2疗后)行PET/CT：左侧纵膈胸膜及肋胸膜(SUVmax15.9)、结肠肠壁(SUVmax31.6)、腹膜、右腹部右肾门水平下腔静脉走形区及右侧输尿管走形区(SUVmax39.3)、双侧膈肌(SUVmax30.8)、大网膜及右侧侧腹膜(SUVmax35.2)、前下腹壁皮下脂肪间隙(较大约7.0*3.3cm,SUVmax33.3)多发不规则软组织密度结节及肿块影，代谢异常增高，考虑为肿瘤残存；脾脏形态如常，摄取稍增高(SUVmax5.3)；下腔静脉走行区多发异常高代谢灶(SUVmax8.0)，考虑下腔静脉瘤栓可能性大；骨髓代谢水平弥漫增高(SUVmax9.3)，考虑为肿瘤治疗后血液系统继发性改变；心腔密度减低；脂肪肝；胆囊结石。(纵膈血池SUVmax1.3,肝脏血池SUVmax3.0)肿瘤进展且负荷大，一周后复查乳酸脱氢酶从600多升到1000。

2022.7.30查血示：白细胞1.16 G/L，红细胞2.34 T/L，血红蛋白64 g/L，淋巴细胞0.24 G/L，单核细胞0.02 G/L，中性粒细胞0.88 G/L，嗜酸粒细胞0.01 G/L。

2022.7.22-7.30予以第3周期(替雷利珠单抗+依托泊苷+吉西他滨+环磷酰胺+CD22单抗)治疗。后乳酸脱氢酶降至400。

2022.7.25骨髓细胞学：增生活跃，G/E=5.3/1；粒系比例略高，以成熟阶段粒细胞为主；红系比例略低，以中晚幼红为主，成熟红细胞大小不一；淋巴细胞比例减低，为成熟淋巴细胞；共见巨核细胞9个，裸核3个，血小板单个，散在分布，易见。骨髓病理：骨髓增生大致正常， 粒系比例增高，红系比例减低，未见B淋巴细胞。

2022.8.1查乳酸脱氢酶350，铁蛋白6780。

患者伴TP53缺失（未行二代测序基因检测），血研所判断为原发耐药，目前CD22靶向药能控制病情，但作用有限，难以完全缓解；目前尚未采集淋巴细胞，打算做cart和移植。

疑问

1、争取缓解，是否需要联合化疗？如需联合，请主任给出具体方案。目前是否需要完善淋巴结二代测序？

2、若能缓解，建议自体移植还是异体移植？移植和CART的顺序如何衔接？

3、若移植成功，后续需要什么药物维持治疗？建议维持多久？

4、进展期的伯基特淋巴瘤成人患者的预后大致如何？除TP53外，此病例还有哪些不良预后因素？

答复

1、患者Burkitt 淋巴瘤IV期,伴 P53 断裂，-17，-9，并伴有 TP53 以及 DDX3X基因突变，提示侵袭度高，对化疗不够敏感。因此可尝试在高剂量化疗的基础上加入靶向药物。 可尝试儿童 LMB89 方案。Burkitt 淋巴瘤尚无固定的联合靶向药物方案，需结合临床疗效进行调节，如 BTKi，BCL-2 抑制剂等。

2、若能缓解，结合患者的基因突变情况，建议首选异基因造血干细胞移植;如实在顾虑,则自体移植加 CarT 治疗。如化疗加靶向药不能缓解，建议先 CarT治疗，达到缓解后再进行异体移植。

3、Burkitt 淋巴瘤如对化疗敏感不需要维持治疗。化疗不敏感者治疗结束后靶向药物的维持要选择前期治疗敏感的药物，如 BTKi、BCL-2 抑制剂等，维持的时间没有固定的要求。建议根据外周血 MRD 监测至少维持 1-2 年。异基因移植后的维持根据情况决定。

4、患者疾病侵袭度高、临床 IV 期，多发结外病变，对化疗不敏感。染色体及基因不良预后因素见第一条，预后不容乐观， 建议测 CarT 靶点百分比:CD19、CD20、CD22 等，如目前疗效不好， 可尽早采淋巴细胞 CarT 治疗，争取缓解后移植。

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