代问诊于2022年8月15日 北京医院 刘辉 门诊
病史 女性，69岁 2021.10.31自诉洗澡时发现左肩部及左腋窝肿物，约为鹌鹑蛋大小，无疼痛、红肿、破溃，超声示：左侧肩部异常包块，大小约25*8mm，可见丰富血流信号；左侧腋窝混合回声团，大小约21*13mm、14*9mm。 2021.11.1市人民医院就诊，行左肩部、左腋窝肿物切除术，病理诊断：(左肩部、左腋窝肿物)弥漫大B细胞淋巴瘤，生发中心表型。免疫组化：CK(-)，Vimentin(+)，CD20(+)，CD3(-)，CD21(-)，CD23(+)，BCL-2(+)，Ki-67(40%+)，CD30(-)，pax-5(+)，CD56(-)，TIA-1(-)，CD10(+)，BCL-6(-)，MUM1(-)，ALK(-)，CyclinD1(-)，TDT(-)。 2021.11.10病理会诊：(左腋窝肿物)弥漫大B细胞淋巴瘤，GCB免疫亚型。正常组织结构破坏，中等偏大异型淋巴细胞弥漫浸润。核卵圆形或不规则，部分见核仁，分裂像多见，伴星空现象。 2021.11.17查血示：白细胞计数7.36 G/L，红细胞计数4.48 G/L，血红蛋白140.1 g/L，血小板计数236.5 G/L，中性粒细胞4.17 G/L，血沉34 mm/h，铁蛋白385 ng/ml，β微量球蛋白5.32 μg/ml，直接胆红素25.2 μmol/L。 2021.11.18行PET/CT：左侧眼眶、双侧下鼻甲、双侧乳腺、双侧胸腹壁肌肉多发代谢增高淋巴结(最大位于左侧眼球后,大小15*14mm,SUVmax7.1)，全身多发淋巴结(最大位于直肠系膜区,大小27*22mm,SUVmax9.3)，考虑淋巴瘤；肝脏代谢活跃(SUVmax4.1)，请结合临床；肝脏多发囊肿；右侧上磨牙炎症；右侧上叶尖段、左肺上叶尖后段多发炎性结节；左侧肾上腺增生；脊柱退行性变；L3椎体陈旧性压缩性骨折。 2021.11.19心电图：窦性心律；ST段改变。彩色超声：肝、胆、胰、脾回声未见异常，脾下极旁混合性回声团(来源于左肾可能)，腹主动脉旁未显示明显异常肿块及肿大淋巴结声像。浅表器官超声：左侧腋窝不均质回声团(反应性淋巴结?)；左侧腹股沟多发稍低回声团(肿大淋巴结?)；双侧颈部各区、右侧腋窝、右侧腹股沟区未见异常肿大淋巴结及肿块。CT：右肺上叶尖段炎症；左肺上叶尖后段实性结节，炎性结节可能性大；主动脉、冠状动脉硬化。 2021.11.20骨髓细胞学：骨髓增生明显活跃，粒红巨三系增生均可，未见特征性病理细胞。骨髓病理：未见明确淋巴瘤累及证据。骨髓流式：未见明显免疫表型异常的淋巴细胞。CD34+细胞占有核细胞总数约0.9%，其免疫表型未见明显异常；淋巴细胞中T细胞占淋巴细胞56.4%，CD4:CD8=1.37，未见明显异常；NK细胞占淋巴细胞7.7%，未见明显异常；成熟B细胞占淋巴细胞17.7%，为多克隆B细胞；另可见约1.7%的CD19+CD10+幼稚B细胞，怀疑可能为正常增生的B祖细胞。诊断为IV期A组，IPI评分3分。 2021.11.22FISH：BCL2、BCL6基因未发生分离，MYC基因发生分离。 2021.11.22予以第1周期R-CHOP方案(利妥昔单抗500mg d0+环磷酰胺1000mg d1+表柔比星95mg d1+长春新碱1.9mg d1+地塞米松15mg d1)治疗。 2021.12.15予以第2周期R-CHOP方案治疗，剂量同前。 2022.1.6、1.27予以第3-4周期R-CHOP方案治疗，并加用泽布替尼160mg每日2次治疗。 2022.2.21(4疗后)行PET/CT：全身多发组织(左侧眼眶、双侧下鼻甲、双侧乳腺、双侧胸腹壁肌肉、全身多发淋巴结)原见所有病灶均已灭活，但眼球后方病灶仍未完全吸收 (7*7mm)，Deauville评分1分；肝脏多发囊肿；两侧上磨牙炎症；右肺上叶尖段、左肺上叶尖后段及下叶背段炎症；左侧肾上腺增生；左侧腹股沟淋巴结反应性增生；脊柱退行性变；L3椎体压缩性骨折。 2022.2.22、3.26予以第5-6周期R-CHOP方案联合泽布替尼治疗，剂量同前。 2022.4.2、5.17予以利妥昔单抗+MTX方案治疗。 2022.7.25发现漱口有点含不住水；7.26发现嘴巴有点歪。7.27颅脑CT：轻度脑白质脱髓鞘改变。诊断左侧面部周围神经炎，7.28 崇左市人民医院中医科， 住院治疗面神经炎。 2022.8.4做完针灸后，右侧面部出现眼睛耷拉、下嘴唇无法控制下垂，面部双侧面神经炎。 2022.8.6转中医院，针灸治疗面瘫，下午开始出现双眼平视重影，斜视可看清楚。抽血结果白细胞和中性粒细胞高。颈椎核磁：颈椎椎体见骨质增生。颅脑CT：右侧放射冠低密度影，腔隙性脑梗死？老年脑。颅脑MR：左侧小脑、两侧侧脑室旁和两侧大脑半球皮层下脑白质见斑点状斑片状异常信号。8.7 晚上脖子双侧涨疼，需吃芬必得止疼。 2022.8.8白天状态尚可，可下床走动，傍晚开始脖子双侧又涨疼，比昨天稍好。晚上10点吃中药后呕吐；8.9白天状态尚可，可下床，晚上状态差，呕吐2-3次；8.10吃两口就想吐，起床时脖子牵连到头部疼。 2022.8.11脑部核磁：左侧小脑半球异常信号影及异常强化灶，先考虑淋巴瘤，不除外其他病变；脑白质脱髓鞘改变。查血示：总胆红素26.37 μmol/L，β2-微球蛋白0.96 mg/L，尿酸113 μmol/L，淋巴细胞0.53 G/L，单核细胞0.85 G/L，中性粒细胞9.92 G/L，白细胞11.37 G/L。 家属描述： 双侧面瘫，下嘴唇下垂、无法控制闭拢，脖颈两侧涨麻疼，起床脖颈两侧牵扯到头部疼，双眼重影，想睡觉但是脖子疼无法入睡，有反胃呕吐现象，进食流质食物，进食量少，走路无力，神智清醒，手指尖有点麻，手脚活动正常；泽布替尼从2022年2月到7月28日已吃够6个月停药了，来拿度胺因面瘫，7月28日开始停吃了，目前只是按面瘫治疗。
疑问 1、根据患者目前的检查结果，是否可判断已中枢侵犯？还需要完善哪些检查？ 2、建议请主任出具下一步具体的治疗方案和用药规范，还有哪些靶向药物可以加用？建议完善几周期治疗？中期评估建议做哪些检查？ 3、患者身体比较弱，如不适合放化疗，怎么进行维持治疗，能否改善脖子疼痛、面瘫问题？ 4、是否建议衔接自体移植？建议何时采干和回输？另外对脑部病灶是否可行放疗？ 5、针对中枢侵犯的病例，什么情况下考虑行cart治疗？效果如何？ 6、治疗生存期和不治疗生存期？想尽可能提高生存质量。
答复 1、根据患者目前的检查结果，高度怀疑中枢侵犯。建议做全身（含头）PET/ CT; 头颅增强核磁; 腰穿:脑脊液做流式免疫分型、病理、IL-10; 如果中枢病灶可以做立体穿刺定位活检最佳。 2、患者前期治疗非常充分，已经用了MTX预防中枢复发，而且泽布替尼、来那度胺均可以透过血脑屏障，如果证实中枢复发治疗非常困难。可以选用能透过中枢的化疗药物，如塞替派，以及能透过中枢的小分子药物及免疫治疗药物，如塞利尼索、PD-1单抗等，具体组合药物需要依据患者耐受性。复发后建议每2周期评价，评估可以做头颅核磁，如果有效4周期后序贯自体造血干细胞移植。干细胞可以在治疗的第2-4个疗程期间采集。 3、如果证明脖子疼痛、面瘫问题等问题是淋巴瘤所致，患者身体弱不适合化疗的话可以选择放疗，放疗耐受性比较好，如果放疗也不能耐受，那就选择来那度胺等小分子药物，患者有CADR11突变，对BTK抑制剂疗效不佳。 4、CART可以透过中枢，效果较好，但相应的中枢的CRS副作用几率也高，要有经验的中心充分评估风险及获益。 5、如果证明中枢复发不治疗生存期平均3个月左右。治疗有效也可能长期存活。
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发表于 2023-2-9 17:24:12
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