女性，36岁，弥漫大B细胞淋巴瘤七疗后病例分析

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代问诊于2022年3月30日 北京大学第三医院 克晓燕 门诊
病史

女性，36岁

2022.3因左眶周、面颊处胀麻，至番禺区何贤纪念医院行面部CT：左鼻窦炎，左侧鼻腔肿物；左侧上颌窦、筛窦、额窦软组织密度影充填并窦壁骨质吸收；左侧上颌窦及额窦窦口堵塞，性质待定。3.23鼻内镜下行左侧上颌窦根治术+左侧筛窦、额窦病损切除+左侧下鼻甲骨折内移+左侧下鼻道开窗术，术中见左侧钩突膨隆明显，左侧上颌窦及左侧筛窦、额窦鱼肉样新生物。

2022.4.1医院行PET/CT：左侧鼻腔上颌窦筛窦额窦软组织影，代谢异常活跃(SUVmax14.3)，可符合淋巴瘤浸润；甲状腺右叶后方结节，代谢异常活跃(1.1*1.0cm,SUVmax5.8)，考虑恶性病变可能性大；左叶下极结节(2.0*1.7cm)，代谢不高，建议超声检查；左侧蝶窦炎；双侧颈部II区淋巴结，代谢稍活跃(1.0*0.8cm,SUVmax1.6)，考虑淋巴结炎可能性大；肝S8囊肿；疑左肾小结石；疑子宫肌瘤；宫腔内代谢活跃，考虑生理性摄取；双侧附件囊肿。

2022.4.7医院会诊院外MRI：左侧额窦、筛窦及上颌窦内肿物，考虑淋巴瘤，病变累及左侧上颌窦内侧壁，并向左侧鼻腔内突出；左侧额窦及上额窦炎症。骨髓涂片：增生活跃骨髓象。骨髓病理：骨髓增生减低，可见较多骨质，造血细胞少见。免疫组化：CD3-，CD20-，PAX-5-。骨髓流式：未见明显的免疫表型异常的淋巴细胞。

2022.4.8医院病理会诊：(左侧上颌窦肿物)侵袭性B细胞源性淋巴瘤，弥漫性大B细胞淋巴瘤与高级别B细胞淋巴瘤鉴别，基因检测结果待后。外院免疫组化：LCA(+)，CD20(+)，CD79a(+)，CD3(-)，CD5(-)，CD45RO(-)，CD10(-)，MuM1(+)，CD30(-)，Bcl-2(+)，Bcl-6(-)，CyclinD1(-)，CgA(-)，SyN(-)，CK(-)，Vimentin(-)，Ki-67约90%(+)；我院免疫组化：CyclinD1(-)，SOX-11(-)，TdT(-)。

2022.4.8于医院予以第1周期CHOP方案治疗，化疗后出现骨髓抑制(白细胞最低1.23，中性粒细胞最低0.49)，予以升白、抗感染、丙球蛋白治疗后好转。

2022.4.15检验FISH：未检测到BCL2、MYC基因分离重排；未检测到t(11;14)易位形成的IGH/CCND1融合基因。

2022.4.28予以第2周期CHOP方案治疗。

2022.5.19予以第3周期CHOP方案治疗。

2022.5.20超声提示甲状腺右侧叶见一偏低回声结节(TI-RADS 4类)，拟行细针穿刺。

2022.5.24中医院病理诊断：(甲状腺右沉渣)见增生的滤泡上皮细胞，细胞核增大、淡染，可见异型性，细胞排列拥挤，病变疑为甲状腺乳头状癌，建议加作免疫组化。

2022.6.6(3疗后)医院行PET/CT：原左侧鼻腔-上颌窦筛窦额窦软组织肿物明显缩小，现左侧额窦、蝶窦、上颌窦黏膜增厚，代谢稍活跃(SUVmax3.6)，考虑肿瘤活性少许残留，多维尔评分4分；双侧颈部II区淋巴结较前相仿(0.7*1.0cm,SUVmax1.3)，考虑反应性改变可能性大；甲状腺右叶后方结节，代谢异常活跃(1.1*1.0cm,SUVmax6.9)，大致同前，考虑甲状腺癌；左叶下极结节(2.0*1.7cm)，考虑良性结节；蝶窦炎；双肺散在斑片影，考虑炎性改变，建议治疗后复查；右肺中叶外侧段磨玻璃影，考虑炎性病变可能性大；(纵隔血池SUVmax1.3,肝脏血池SUVmax2.7)

2022.6.10、7.4、7.25予以第4-6周期CHOP方案治疗。

2022.8.15(6疗后)医院行PET/CT：左侧额窦、蝶窦、上颌窦黏膜增厚(较前稍变薄)，局部代谢活跃(SUVmax3.7)，考虑少许活性肿瘤残留可能性大(多维尔评分4分)；双侧颈部II区代谢稍活跃淋巴结(0.8*1.0cm,SUVmax1.4)，考虑反应性改变可能性大；甲状腺右叶后方结节，代谢异常活跃(1.1*1.0cm,SUVmax9.1)，大致同前，请结合病理；左叶下极结节(2.0*1.7cm)，考虑良性结节；蝶窦炎；右肺中叶外侧段磨玻璃影，较前相仿；原双肺散在斑片影现未见明确显示；肝S8囊肿；疑子宫肌瘤；阴道中段代谢活跃灶，考虑炎性病变可能性大；下段食管代谢活跃(SUVmax4.5)，考虑炎性摄取可能性大；直肠中上段右侧壁局部可疑增厚，代谢活跃(较厚处约1.1cm,SUVmax4.2)，建议肠镜进一步检查；(纵隔血池SUVmax1.5,肝脏血池SUVmax2.8)

2022.8.18予以第7周期R-DA-EPOCH方案治疗。

2022.8.25北京高子芬病理会诊：(左侧鼻腔上颌窦肿物、左侧筛窦肿物、左侧上颌窦肿物)弥漫性大B细胞淋巴瘤，非特指型，非生发中心起源(Hans模型)，双重表达淋巴瘤。原单位免疫组化：Bcl-2(90%+)，Bcl-6(少量弱+)，CD3(-)，CD5(-)，CD10(-)，CD20(90%+)，CD30(-)，CD45RO(-)，CD79a(部分+)，CgA(-)，CK(-)，CyclinD1(NS)，Ki67(90%+)，LCA(+)，MUM1(+)，SYN(-)，Vim(-)。本单位免疫组化：PAX5(+)，CD138(-)，CyclinD1(-)，ALK(5A4)(-)，C-myc(50%)，P53(80%+)，CD19(90%+)，CD22(80%+)，CD38(-)，EBV-EBER(-)。

患者自述：

整个化疗期间只有1疗后出现粒缺导致发烧，其他没有不适症状，化疗期间长胖了12斤，血象不怎么理想；平时去健身房做适当的力量训练和跑步等非高强度运动；目前待8疗。

疑问

1、根据患者的病理诊断及会诊结果，是否需要完善二代测序？

2、甲状腺的问题建议在结疗后多久做手术？

3、根据最新的PET/CT评估结果，请主任做出疗效评价；右侧髂骨低密度影及双侧骶髂关节致密性骨炎是否为运动所致？

4、下一步的治疗方案采取哪种较为合适？请主任出具具体的治疗方案和用药规范，建议再做几周期治疗后再行PET/CT评估？是否需要加做腰穿鞘注？建议一共做一次？

5、针对鼻腔部位病灶是否可行放疗？自体移植是否适用于此病例？

6、此患者有哪些不良预后因素？

答复

1、根据病理诊断及会诊结果及疗效结果，建议完成二代测序。

2、甲状腺癌可咨询病理科，如侵袭度不高，淋巴瘤结疗后手术，如需尽快手术，可以靶向药维持下手术。

3、6疗后PET评效;PR未达MCR,骨病变建议先咨询骨科运动医学科。

4、患者鼻腔病变累及窦壁骨质，病理；双表达BCL-2(90%),P53(80%),Ki67(90%),且6疗程未达CR，建议加用靶向药物，二代测序结果未出前可用ZR2+化疗，有结果后根据突变调整靶向药，化疗建议加2-3个HD MTX进行中枢预防，鞘注预防一般4-6次，有HDMTX后可酌情减少。

5、可局部放疗巩固。

6、患者对化疗不够敏感，可根据基因突变结果决定自体移植+靶向药维持，还是CART治疗。

7、不良预后因素见第4条。

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