淋巴瘤患者“羊”后的路怎么走？

小猪泡泡 · 发表于 2023-2-2 15:57:03

大家新年好，我是小猪泡泡，治疗10年滤泡（FL)患者。想必大多数人都经历了从去年年底到今年年初的这波疫情，我个人阳的那几天也是发热浑身疼痛，好在第12天转阴，也没有出现肺部炎症，目前一个月后咳嗽症状基本消失，体力也明显好转，自己估算大概恢复到8成，美罗华停了3年后b细胞恢复正常（本人没打过疫苗)。这次对停药好多年或者康复好几年的病友们整体影响还不算太大。但是对正在治疗中病友，像b细胞家族的一些病友们影响还是有点大的，最主要就是影响了一个正常治疗和后期维持。考虑到后面可能还会有第二波甚至第三波疫情（参考欧美等)，包括最近也有人转发日本最近几波疫情对高危人群的影响也↑，所以大家还是应该从第一波里总结经验，防范于未来，帖子可能有点长，但是如果耐心看完，或许对大家在新冠开放后有些帮助和启发。

1.观察中的病友阳了怎么办？

先说说确诊后还在观察的病友们，此类通常就是一些惰性淋巴瘤为主，确诊后有些可以不用急着治疗，暂时观察等待，没上化疗药，也没用过抑制剂和cd20单抗的，总体来新冠影响不是很大，可能就跟普通人群差不多，那后期怎么面对新冠这个感染风险？很简单，正常随访，继续观察下去，平时多加强自身的锻炼，合理饮食，多多养身，除了定期检查随访，就当正常人一样，不断调整好自己心态，顺其自然。之前我发过关于一篇观察的帖子，里面也有关于观察的介绍，不妨可以参考一下。私下也有不少观察病友私聊咨询我，其中问的最多的一个因素就是担心自己的这种观察等待，将来会不会进展到更严重状况，另外一个担心因素就是新冠开放后面对的感染风险，担心万一以后需要治疗了，正好又碰到疫情又来一波怎么办？

其实这些问题应该更简单化考虑，毕竟这两个问题你还没碰到，毕竟最高峰最难的第一波已经过去，如果你关注自己的病友群，会有很多经验可以参考借鉴，包括一些治疗新冠的药物和手段，一些特效药也没之前那么紧张，该囤的可以囤起来，自己完全有时间去准备和应对。那如果刚确诊的而且是侵袭类类型，可能观察不了多长时间，需要马上治疗的，这些病友趁着目前疫情高峰已过，或者自己已经阳过，身体处于稳定期，疫情安全期，那该治疗还是得治疗。

2.治疗中的病友阳了怎么办？
重点聊一下这波治疗中的病友，阳后肺炎率挺高，治疗也是很不容易，即便这样依然很多病友能够顺利突围拿到CR“证书”。而这两个月疗聊的最多就是疫情的影响，近阶段我个人在很多群了解到也都是围绕这个话题，特别是刚治疗或者治疗到一半的，迟迟没有转阴，病灶又还没完全打下去，评估没有达到CR状态，或者处于一个PR状态。还包括一些复发病友，需要再次治疗的，有些可能需要移植，临床入组，Cart，导致治疗延期或者中断，拖的比较长，而且是个普遍问题，这类病友比较处境确实比较艰难而且比较纠结的。目前怎么解决这个问题？医生也没太好的办法，只能以暂停治疗为代价，因为对现阶段而言治疗肺炎更为重要。

根据国内一些医院最新发布的在血液肿瘤患者在感染新冠治疗的指南中也提到：从检测阳性开始计算，无症状或者轻症的患者，治疗要暂停至少10天（包括化疗、免疫治疗、靶向治疗、放疗）；移植或接受CAR-T治疗的患者暂停14天；重症或者危重症暂停治疗应超过20天，直到症状好转，并且在不使用退热药的情况下退热至少24小时，之后开始或恢复原计划的抗肿瘤治疗。但是实际上很多病友都会超过这个时间，迟迟一个多月没有转阴的很多，也是拖疗，因为有些医院规哪怕肺部没问题，如果没转阴还是不能上疗。还有一些由于转阴后时间太短，急着上疗后没多久又出现新冠复阳症状，比如又出现反复发烧，肺部开始出现炎症。所以很多医院医生还是会谨慎些，建议症状消失后，转阴之后再继续观察10天或者15天的，甚至更长。主要还是考虑到我们086患者是特殊人群，风险比常人大的多。

2.1.感染新冠后该不该打升白针？
另外治疗中的淋巴瘤患者碰到最大的最常见的问题就是出现骨髓抑制情况，白细胞中粒细胞的低下，风险系数就上升。

国外有一个统计：
感染新冠癌症患者打了升白针住院风险增加3倍，研究纳入2020 年 3 月 11 日至2020 年 11 月 16 日（注意这个时间）期间379例在美国纪念斯隆凯特琳癌症中心就医的癌症患者，他们均为核酸检测确诊的新冠感染者，这些患者包括多种癌症类型，在所有患有不同癌症类型的患者中，227/379 (60%) 的患者在新冠确诊后 30 天内接受了细胞毒性化疗。部分入组患者有不同程度的新冠相关症状，如发烧、咳嗽、喘气、腹泻，但没有患者需要在家中吸氧。379 例患者中有130 例住院治疗（34.3%），通过查阅每例患者的病历确认患者入院治疗目的为治疗新冠症状。通过使用将升白针 G-CSF 作为时间依赖性协变量的扩展 Cox 模型结果发现，G-CSF 使用与新冠感染患者住院风险增加显著相关，新冠无症状感染的患者中两者关系也呈现显著的相关性。因中性粒细胞减少而接受 G-CSF 治疗后会增加住院、呼吸衰竭和死亡风险。提示我们G-CSF治疗激活免疫系统可能为新冠患者带来危害。

而研究认为患者中性粒细胞减少患者，免疫力低下，感染新冠后应该会有非常大的恶化可能，但实际上看两者未呈现关联性。而使用 G-CSF 却与新冠住院、呼吸衰竭、死亡呈现明确的相关性，而且使用 G-CSF 效果越好，也就是白细胞升高越明显的，患者转重症/死亡率越高。通过证据的汇集，不难发现，新冠重症/死亡风险可能因免疫过度激活、细胞因子风暴所推动所致，有报道成人呼吸窘迫综合征是使用 G-CSF 潜在并发症之一，使用 G-CSF 后增加中性粒细会加重免疫细胞对肺部的广泛浸润和免疫风暴，进而导致新冠病情迅速恶化。因而，在这个全面放开的时代，患者放化疗后的白细胞降低使用 G-CSF 需格外谨慎，患者一旦感染新冠需考虑免疫过度激活导致的细胞因子风暴会加重患者新冠病症、死亡的风险，对于刺激白细胞增殖的药物需格外谨慎。对于已使用 G-CSF 的新冠患者需充分、及时评估患者肺部影像学表现，一旦出现恶化需迅速进行补救治疗。当然这个研究也有其局限性，研究人员承认该研究纳入接受G-CSF的患者比较少，只有50例，难以排除其他混杂因素，比如G-CSF的危害是否是某些癌症的特性？此外注意到这些病例时间为2020 年 3 月 11 日至2020 年 11 月 16 日，这段时间美国流行的主要是新冠原始毒株，有更高的嗜肺性，重症率，而且当时并没有新冠疫苗，患者全都没有接种过疫苗。目前毒株已经变成嗜肺性较低的奥密克戎毒株，而且在欧美，新冠疫苗在癌症患者中也有较广泛接种)

以上文献关于这方面的报告，个人觉得只能参考但是不能代表全部，国内开放后目前病友们也普遍碰到这个问题，个人觉得不好说对还是错，国内还没这样的数据，但是我觉得还是应该更谨慎更规范更合理的使用升白针，比如有些病友在治疗过程中感染新冠后肺炎了，这时候白细胞中粒细胞稍微有点1-2级骨髓抑制，可打可不打，因为本身骨髓抑制也有一个周期，也许7到14天内会有最低谷，那如果你在那时候低谷，还有上升余地，就算治疗前几天还上不去，到那时候也可以再打，当然每个人情况不一样，个体差异，真的到了危险的时候该打的时候该打还得打。至于选择短效还是长效具体看个体情况，也可去了解论坛上关于这方面的详细介绍的帖子，另外还得看自己自身骨髓功能强弱和医生建议。

2.2.再来聊聊我们选择的治疗方案对新冠这个因素有没有影响？或者说影响差别有多大？

以滤泡性淋巴瘤（FL)初治为例，GB方案目前是初治滤泡和复发，包括像套细胞这样类型的淋巴瘤也是第一个考虑治疗方案。国外的一些文献里也经常提到滤泡初治使用苯达联合单抗的数据，pfs无进展生存期对比几个一线传统方案比如R-CHOP方案对比有一定的优势，GB方案也被国外的文献数据评价为最优选方案。所以当很多病友前期有点了解后，都会倾向BR/GB方案，除了治疗疗效上的PFS数据略好外，另外原因就是耐受度好，基本上不掉头发。但是有研究数据表明，使用苯达莫司汀治疗的患者出现了 CD4+T细胞明显降低，使用苯达莫司汀治疗后出现的显著T细胞耗竭，而CD4+淋巴细胞减少和感染风险增加可能有关。重点来了，在接受CHOP和CVP方案治疗的患者中未见这个指标明显影响。我也了解一些用过R-CHOP治疗方案的病友们的对比，还真的是这种情况。同样低的还有CD4-CD8比值，CD4/CD8的比值做为免疫调节的一项指标，其判断界值为>2.0或2.0或或<1.4，都提示机体细胞免疫功能紊乱。虽然没有系统数据统计，但是大致了解到一些使用R-chop方案的病友对比使用苯达联合单抗治疗的一些病友这个数值的确貌似有点差异。打比方使用了6个疗程的苯达莫司汀联合G/R后细胞会达到最低点，这两项在治疗结束后甚至2-3年可能都没法恢复至最低基线水准。另外补充一点，GB方案掉血小板的例子似乎多了起来，但是这只是一个主观性判断，也许还是个体差异的原因多一些。

再提一下我们经常提到的奥妥珠单抗和利妥昔单抗，也就是佳罗华和美罗华，包括国产cd20单抗。b细胞的淋巴瘤，比如弥漫大b，滤泡、边缘区、套细胞、慢淋等大都需要用到这类CD20单抗药物，而高频率多周期使用这类单抗药物最终会使体内b细胞断崖式下降到底谷，再加上化疗药造成骨髓抑制的现象，免疫力当然也会急剧下降。例如查一个淋巴细胞亚群流式细胞检测项目，报告中例如会出现T淋巴细胞(CD3+)、B淋巴细胞(CD3-CD19＋)和NK细胞(CD3-CD16＋CD56＋)；辅助性T细胞(CD3＋CD4＋)和杀伤性T细胞(CD3＋CD8＋)，CD4-CD8比值等等。而cd19这一项对应就是b淋巴细胞，简称b细胞。治疗中高频使用过cd20单抗治疗，这个指标不用猜，几乎都是统一为……0 ，为什么会0？cd20单抗的药物机理就是特异性地与跨膜抗原CD20结合，启动介导B细胞溶解的免疫反应，说白了是专门耗褐B细胞的生物制剂，一直以来是治疗b细胞家族淋巴瘤很重要一个“利器”，但是b细胞没了，在感染新冠后可能就是一把双刃剑，面对这类病毒，没法形成有效抗体，所以这也是为什么一些关于新冠疫苗指南上也明确说明这类病友在治疗期间禁打疫苗。而B细胞主要作用就是可生成高亲和力抗体、生成免疫记忆、充当抗原呈递细胞，并分泌细胞因子，好比人体免疫系统中一个防御体系，而记忆B细胞可生成诸如免疫球蛋白（Ig）IgM、IgG和IgE等抗体。这样一看，b细胞缺陷，打个比方跟打仗时没有了盾牌，再脱下了盔甲，面对病毒来袭，感觉直接“裸奔”的感觉！这也是很多治疗中的病友阳后肺炎率↑，并且迟迟未转阴重要的原因。再加上像滤泡这样的惰性类型的淋巴瘤需要2年的单抗维持，那就更让人纠结了。

另外之前也有病友转发过一条国外关于利妥昔单抗和奥托珠单抗治疗的帖子，感染新冠后两者在后期的住院风险和重症率统计上有些明显差异，貌似在提示使用利妥昔单抗的风险明显低于奥妥珠单抗。但是那个帖子统计我个人看了下，统计人数实在少的可怜，无法客观评价两者感染奥密克戎后真正意义上的差异和结局，包括不同类型血液疾病，联合不同的化疗方案，包括不同年龄不同身体状况有没有基础疾病等！其实不管利妥昔单抗还是奥妥珠单抗，还是国产cd20单抗，药物机制就是会让b细胞清零，也许奥妥珠单抗清b细胞能力比利妥昔单抗更强些导致，也许用的人普遍多了，目前只能主观上判断，还没有这方面的大数据来充分的详细的验证使用佳罗华治疗淋巴瘤患者一定比使用用美罗华的患者在感染新冠后风险系数要大！所以个人觉得目前已经用上奥托珠的治疗的事已成舟，也不用必太过焦虑，毕竟从药效来说还是略优于美罗华一点点。或许将来会有这样的一个完整的大数据统计让我们能够更直观的了解。但是如果还没治疗的，准备选择方案和哪个药物，也许可以重新衡量一下。因为最新的政策美罗华也取消了8次医保限额，开启无限模式。这对广大b.细胞淋巴瘤病友来说也是一个好消息。进医保后很多人初治用佳罗华用美罗华还便宜，所以经济上的考虑也是一个因素。

再来看看另外一个药物☞【来那度胺】，来那度安目前也是治疗很多淋巴瘤中一个常见一个抑制剂，例如治疗滤泡淋巴瘤一线方案中也比较常见的。

再看一下下面这段文献对于来那度胺的介绍摘自血液肿瘤资讯如下：

（免疫调节剂与利妥昔单抗联合使用可增强活性。其中最令人印象深刻的是来那度胺加利妥昔单抗（R2）的联合治疗方案。在初治患者中进行的联合治疗Ⅱ期研究报告ORR为95%。CR率为72%。2年和5年PFS率分别为86%和70%，5年OS为100%。在一项比较化学免疫治疗与R2的Ⅲ期试验中，两组观察到相似的缓解率和相似的3年PFS。来自欧洲的SAKK协作组也报告了类似的结果。因此，对于初治FL患者，R2是一种可行的无化疗替代方案。来那度胺联合奥妥珠单抗治疗初治FL患者研究中，患者接受6个月的来那度胺20 mg和奥妥珠单抗诱导治疗，随后接受1年的来那度胺与奥妥珠单抗减量治疗，每8周一次，随后接受1年的奥妥珠单抗维持治疗。诱导结束时的ORR为92%，CR为47%。3年PFS为82%，OS为94%。中性粒细胞减少是最常见的不良事件，但仅2%的患者发生发热性中性粒细胞减少。考虑到已在一项随机试验中进行了R2治疗方案与标准治疗化疗免疫治疗的比较，本文作者仍偏好将R2治疗方案作为一线治疗的无化疗方案。

再看一下复发和难治性FL患者中探索了来那度胺联合利妥昔单抗治疗方案。联合治疗组的ORR更高（70% vs. 53%），且至疾病进展时间延长了1年。一项在既往接受过治疗的FL患者中比较来那度胺+利妥昔单抗与利妥昔单抗单药治疗的Ⅲ期随机试验显示，联合治疗与利妥昔单抗单药治疗相比，PFS改善（分别为39%和14%），OS改善无统计学意义。有研究也探索了来那度胺联合奥妥珠单抗治疗复发和难治性FL。该研究中的所有患者既往均接受过至少一种基于利妥昔单抗的治疗方案。患者接受6个周期的来那度胺20 mg诱导治疗联合每月奥妥珠单抗1000 mg治疗6个周期，随后接受12个月的来那度胺10 mg + 奥妥珠单抗1000 mg维持治疗，每2个周期给药一次，随后接受1年的奥妥珠单抗维持治疗，每8周给药一次。诱导结束时，ORR为79%，CR为38%。2年时，无事件生存率为62%，PFS为65%，OS为87%。最常见的不良事件为无力、中性粒细胞减少、支气管炎、腹泻和肌肉痉挛，中性粒细胞减少是最常见的≥3级不良事件，1例患者死于发热性中性粒细胞减少。)

以上这段文献摘要我个人总结下：

以来那度胺联合cd20单抗的治疗方案，就总体研究的数据来说是令人满意的，对比其他几个方案对比，数据表现也较优，另外它的优点就是口服药，更方便，耐受也更好些，不用忍受化疗掉发的痛苦，也很适合年纪大的患者。而且就算复发后选择来那度安作为治疗方案其疗效也可圈可点，包括用来维持治疗，虽然也有毒性，（但是哪个药没毒性呢？)，包括可能对未婚未育的特别是年轻男性患者的使用短期可能会影响精子质量，影响生育，但是至少我认识的滤泡男性年轻患者里在使用R2方案康复2年后依然生下健康宝宝。另外也有一部分患者对此方案效果不敏感，打比方有10%—20%人治疗效果一般，但是其他的方案其实也会出现同样的问题，个体差异基因突变情况因素还是要考虑的。对比其他几个化疗方案，此方案由于太温柔，如果初治碰到大肿块肿瘤负荷太大的FL患者可能并不合适，还有包括一些需要移植的病友这类药似乎也不适合，但是除此之外。其他方面都可以接受的，当然每个方案每个药都有它的毒性，有他的优缺点，关键看怎么去衡量。

接下来一段关于沙利度胺文献就有点意思了转自文献如下：

文章标题是（老药新用：沙利度胺和它的衍生物治疗新冠病毒感染沙利度胺作为一种有着抗炎和免疫调节的老药被证明在治疗新冠肺炎患者方面是有效的。在这里，我们探讨一下沙利度胺治疗新冠病毒的可能机制。
感染新冠的重症患者展现了异常的免疫应答激增以及肺部的细胞因子风暴。在新冠患者的肺部我们观察到有一定数量的血管新生，内皮也被严重感染。一例严重肺炎表现的新冠患者被沙利度胺成功治愈。

这个研究新增了什么？这个研究让我们看到了抑制细胞因子风暴和免疫应答的可能机制。沙利度胺和它的衍生物调整了多种基因的表达，恢复了在新冠感染组织中被异常调节的关键通路。
方法：这篇研究探讨了沙利度胺老药新用治疗新冠肺炎的可能性，通过再分析从被感染的的肺部以及造血模型数据库里得到的新冠病毒感染组织的转录物组和经过沙利度胺、来那度胺治疗后改变的转录物组的区别，再进一步把它们跟原始内皮细胞的转录物组进行比较。

结果：沙利度胺和来那度胺展现了影响一系列生物进程的多效作用，这些生物进程包括抗炎、免疫应答、血管新生、MAPK(丝裂原活化蛋白激酶)表达、NOD样受体表达、TLR受体表达、白细胞分化和先天免疫，而这些进程在新冠患者体内都出现异常改变。
总结：提示沙利度胺和它的衍生物更适合治疗这种新型病毒感染的重症患者，通过补偿新冠肺炎病毒引起的损害来修复受损的网络)

以上这段文献描述主要讲沙利度胺，但是大家稍微了解一下沙利度胺衍生物就是来那度胺，包括后期再升级的泊马度胺，属于同一种抑制剂，以前治疗淋巴瘤也会用到沙利度胺，包括目前还是有少许病友在使用，与沙利度胺相比，来那度胺神经毒性弱一些，但是会导致更严重的血液学毒性，但是药物机制是差不多的，说白了一个换代产物，一个是老药，一个在老药基础上改良升级，有点代代相传的感觉。

那兜了一大圈子下来，逻辑上是不是有点通了？在国内新冠放开时期治疗中的086患者属于高风险人群，且先不论沙利度胺真的能治疗新冠，如果后期用沙利度胺的衍生物-来那联合单抗的方案治疗FL这一类型，在未来感染新冠后对比GB或者GHOP方案出现的肺部感染率影响或者肺部感染或者重症概率上是否有所降低？那后期病友们在新冠时期选择方案的同时是不是也要重点一下考虑这个因素？因为本身R2方案偏温柔一些，比较其他几个常用一线化疗方案，整体来说耐受度，副作用和感染率可能也都低些。或许沙利度胺治疗新冠类似昙花一现，也许缺乏大数据支撑，也没有针对淋巴瘤感染新冠后的研究对比。但是我关注到好多滤泡群里似乎这次用苯达GB方案的病友肺炎率普遍高，再后面就是Rchop，R2/GLen看起来最低的那个。当然这个只是一个个人初步的观察了解，有点主观，也不算一个正式统计。而且目前滤泡初治的几个一线方案里选择GB方案病友可能最多，其次R/Gchop和R2。而R2方案在苯达莫司汀国内上市之前其实用的病友并不少。包括到现在换成佳罗华➕来那度波（GLen)，如果这三种主流方案在人数相同的情况下对比也许才更客观些，但我觉得至少还是值得我们思考的。疫情放开年代，除了选择治疗淋巴瘤好方案，也许我们也要把新冠的因素考虑进去，需要找到一个平衡点。当然这些只是个人猜想，大家也可以一起讨论，不作为真正的医学依据。用什么方案？适合什么方案？年龄，分级，分期，个人身体状况，基因检测突变情况，有没有基础病，包括经济，心里因素都要考虑的，最后还是需要专业的医生来判断拿主意制定方案。

2.3. 新冠感染对于治疗的影响
很多维持的病友这次也有肺部感染情况，目前来说还是要以肺部为中心，慢慢养好，哪怕放弃维持，我觉得也没啥大问题。虽然不维持可能有点小遗憾，毕竟大家都知道维持的优点，整体维持pfs数据好于不维持的患者，但是不维持的人群也没那么差，或者说不一定会在2年内也就是pod24情况发生，包括我本人初治也没维持，也没有出现短期进展情况。周围见到过很多治疗后没维持的也能持续稳定好几年。停药能让身体恢复的更好，能快恢复b细胞，才能重新恢复正常免疫系统，面对后期可能几波未知的新冠病毒。所以孰重孰轻，至少在这个阶段来说应该很明确。美国也有不少这样的例子，感染后，甚至反复感染，导致维持治疗只能中途放弃。确实是一个全世界淋巴瘤患者的难题。所以我个人觉得优先考虑这个问题也合情合理，也符合当下情况！

目前的普遍状况就是就算转阴之后医生也大多建议再观察10天半个月的，再等等，再看看，言下之意医生可能也没多大把握和办法，阳后多久才能上化疗？上了之后会不会再次复阳？再次受到影响？这些都在摸索和规范中。但是最终还是看肺部感染包括少部分心肌炎情况，这是最重要的，如果心肺没大问题，就算迟迟不转阴也不算很坏消息，况且这个问题是个世界性的难题，毕竟P药下去后期有些病友也有复阳的例子。这次病毒导致肺炎并不是以前我们认知的那种肺炎，尤其可能有合并其他感染因素，持续发烧的，比较棘手，很多人阳了一开始并没有太多症状，后面也转阴了自己感觉应该没啥问题，可能多少有点侥幸大意心理，后面还是出现发烧症状，复阳，肺部出现炎症，经常看到病友转发自己的胸部ct，比较多的就是双肺纹理稍紊乱，双肺下叶散在磨玻璃斑片，结节影，两肺散在少许条索影，有些甚至弥漫性，间质性改变等等。原则上肺炎没有明显好转，肯定没法正常上疗！新冠放开年代，医生们也许对于像FL.患者也要重新考虑一下治疗策略。

3. 谈谈预防/治疗新冠的药物和应对
另外要提到一个就是一个EVUSHELD入选《时代》杂志2022年最佳发明榜单，全球唯一新型冠状病毒预防药，是由英国阿斯利康公司研发的中和抗体Evusheld（中译名「恩适得」），属唯一一款在全球获得包括美国、英国及欧盟等多地区授权，可用于新冠暴露前预防的药物。有兴趣的病友自己也可以再查查国外关于这个药的介绍。也有据说国内有专家提出在的美国淋巴瘤患者一年内反复阳性的人有很多，叫次序感染，有的长达一年多。建议打阿斯利康的综合抗体半年一次，据说没副作用，抗体率88%。但是价格也比较昂贵，上万价格。目前这个这药目前在国内还没完全普及，没有普遍形成共识。到底对淋巴瘤患者有没有用，副作用到底如何？我想至少在国内还是需要时间和数据来验证，但至少也是086患者们面对新冠放开时期的一个办法。

治疗新冠目前公认的要早点上的药就是辉瑞的Paxlovied（简称P药)，很多086病友们用下来评价还不错，但是很可惜，很多人由于各种客观和主观原因没能早点用上，但是即便一些使用过的，的确有病友出现复阳的情况。减轻重症率是它的“主打招牌”，所以很多人认为是一个能治愈新冠的特效药，其实需要有点客观性评价，真的发展成重症，那作用就不大了，包括有些病友第一次效果不好继续二次甚至三次服用，也比较无奈。但是我个人建议乘着目前药物还不算紧张，建议囤。因为目前也没有比它更好的药代替它！
阿兹夫定（评价一般)，最近刚上市另外两个药：VV116和先欣诺。这两个其实和阿兹夫定不太一样，也许可能有效，但目前还没公有效性证据不足。默沙东的莫诺拉韦胶用的（不多，无法评价)，如果发烧持续不退可以查一下降钙元素PCT和白介素6IL-6这两个指标,研究资料显示许多重症新型冠状病毒感染患者出现了IL-6、TNF-a、IFN-γ等促炎性细胞因子显著升高的特征，提示可能存在轻度或重度的细胞因子风暴。而国内在临床应用中发现托珠单抗在控制重症的新冠患者肺部炎症用药后几天内迅速减少了发烧，同时也减少了吸氧气需求，之前国家卫健委就将托珠单抗纳入了新冠COVID-19治疗指南，所以如果双肺病灶持续进展，检测IL-6水平升高者，那就应该上托珠单抗。

另外糖皮质激素激素也是常用的（泼尼松或地塞米松)，有病友连续发烧连续上了10多天，其实比较无奈。另外激素会导致骨质疏松，所以这段时间多补钙，包括维生素D。

这次虽然是病毒引起，非细菌类，但是肺部出现炎症，实战中依然得上抗生素，因为这次造成肺部感染发展成白肺，很多就是无声无息，一开始并没有太多症状，有点轻敌，但是我觉得也不用去怪自己或者怪谁，因为大家都是第一次碰到，而且又是特殊人群，大家都是摸着石头过河。所以说了那么多，总结：当我们肺部出现问题时一开始就要重视。

实战中很多人比如从一开始的头孢开启。（评价一般)，阿奇霉素，莫西沙星等（拜复乐)，像打怪兽一样一路升级。可能考虑头孢一类抗生素打多了也容易耐药，也有后期换青霉素，个人觉得只要对青霉素不过敏，其实是不错选择，如果肺部稍有好转，可以多打几天巩固一下，但是现在考虑到青霉素有些人过敏，考虑患者的安全性，包括商业角度，医院现在用的也比较少。有一部分病友感染可能会合并真菌感染，持续高烧不退应该及时做痰菌培养，确认真菌那就得上伏立康挫这类药物。还有一些前期用的是头孢类，但是肺部吸收效果不明显后期升级为高级一点抗生素，比如碳青霉烯类，像比亚胺培南，比阿培南，美罗培南，尤其是比阿培南对比其他两个副作用更小一些，了解下来用过的一些病友在这次新冠感染后肺炎治疗效果总体还是不错的。之前国内新冠肺炎指南也是推荐比阿培南和莫西沙星联合治疗。

大量抗生素下去也会对白细胞↑也有影响，所以无论如何这段营养一定要跟上！对肠胃道也有影响，会造成肠胃道混乱，所以建议吃一段时间益生菌调理一下肠胃，因为肠胃吸好不好也是会影响人体免疫力的。

另外咳嗽也是说的最多的，化痰止咳类，比如氨溴索，各种止咳药，鲜竹沥清肺胶囊等各种药物，还有抗过敏性咳嗽的阿司美等都也比较常用，反正这个不好就换另外一个，但是如果肺部没啥问题，单独的咳嗽其实也是机体的保护性反射，通俗理解为就是人体肺部在排毒，病毒性感染后的咳嗽常为自限性的，大多能自行缓解。我本人也咳了一个月才慢慢恢复。

还有一个聊的热门话题就是静注人免疫球蛋白（PH4),俗称丙球蛋白，球蛋白，就是从健康人的血浆中提取获得的高度纯化的多价抗体血液制品，其中IgG占95%以上。主要作用就是补充人体内缺乏的抗体，中和自身免疫性疾病产生的抗体，抑制炎症介质释放，静注人免疫球蛋白可调节细胞因子（IL-2、IL-6、IL-10、TNFβ、IFN-γ）的生成，减轻炎症反应！所以当我们治疗中的出现肺部感染症状时，上丙球蛋白是可行的，但是要注意既往有血栓形成、血管炎史或其他血栓形成易感因素的患者风险会升高！

而在白蛋白中不含有抗体，并不能增加免疫力！而白蛋白的主要作用是治疗像肝硬化患者白蛋白合成功能明显减低，引起血浆胶体渗透压降低，促使液体从血浆中漏入腹腔，形成腹水。静脉滴注人血白蛋白，可以提高血浆胶体渗透压，减少液体从血浆中漏入腹腔。说白了是针对腹水症状。还有就是脑水肿及损伤引起的颅压升高，新生儿高胆红素血症。
这样看来如果用来治疗新冠辅助用药，丙球蛋白的作用似乎更大些，周围一圈病友感染肺炎后用的也更多些。

再看下面一段国外关于打球蛋白的数据：
在2022 年一项针对 IVIG 治疗 COVID-19 住院患者有效性的系统评价和 meta 分析共纳入 2313 例新冠住院患者（其中 IVIG 1104 例，对照 1209 例），这些患者源自 13 项临床研究，其中 6 项为前瞻性研究。Meta 分析结果显示 IVIG 治疗并没有显著降低死亡率或缩短住院时间，文章甚至指出前瞻性研究的结果提示 IVIG 的治疗可能延长重症亚组患者的住院时长。总之，该研究不支持对成年新冠住院患者使用 IVIG。看完了是不是突然觉得自己打丙球蛋白感觉有点疑问❓

但是这项报告缺陷在于，研究对象并不是在化疗中的特殊人群，比如我们淋巴瘤群体，比起正常人，化疗导致的骨髓抑制，b细胞缺陷，包括T细胞情况，都没考虑进去，事实上丙球蛋白在血液肿瘤患者中，应用还是很普遍的，像一些移植啊cart病友用到比较普遍，如果去问问移植群或者cart群的病友，他们应该更有发言权。有时候往往理论和自己亲身实战中碰到的情况也许不一样。目前也找不到短期更有效更快的复肺部炎症包括预防其他感染和提高免疫力的方法。所以条件允许，可以上！面对目前的疫情影响特殊情况，有时候可以灵活运用！就算这次没有被感染或者轻症的，年纪比较大的086患者，化疗后免疫力低下的病友们也可以试着打点，增强一下免疫力，降低化疗导致免疫力下降而导致的一些感染。

但是之前外面黄牛价格也是水涨船高，很多人买了比平时贵好几倍的价格，好在现在医院内部也逐步开始平价供应。还有一些建议上日达仙胸腺肽这种，有人说有点效果，也有人说类似安慰剂，但是不管怎么样，也是一种办法。也有医生建议除了丙球蛋白，另外再加白蛋白，建议每天各10g，这“双白”组合说实话不便宜，但是我想对恢复总归有益处，就是经济毒性很大，甚至超过治疗淋巴瘤的费用。

另外最近网上也爆出，治疗有些重症患者，用到抗体血，这个最早在武汉疫情爆发那个时期治疗时听说过，也就是新冠病人阳性康复后捐献的同型血，需要按照当天体重精确配量。但是血制品，要提防排异反应。照医生的说法，在他们临床至今，凡是没有产生排异的，基本95％有效，转危为安。但万一排异也许就危险了。当然这个一个极端治疗，可能有自身条件限制，通常不会去冒险，但是真的到了危险时候，也许真的是一根救命稻草！

此外大家后期要面对长新冠时期，需要长期打算，尤其这次肺部出现症状的，长期养肺，肺部炎症的吸收需要一个时间，也比较慢，平日可以吸氧，包括有条件可以去山里空气好的地方住一阵子。后期康复中自己也可以选择中医调理，包括后期可以逐步开始做一些轻微有氧运动锻炼，有助于肺部吸收和恢复，加强心肺功能。这次无症状或者轻症的病友们未来也不能掉以轻心，也要做要长久打算。

平日在家可以每天煮点“五白汤”，我个人在这次新冠后喝的也比较多，感觉很不错，那么多年病友群也经常推荐过，有止咳润肺作用，特别适合这次肺炎后的病友长期喝。“五白汤”包括生梨，荸荠，甘蔗，莲藕，百合，陈皮，也可以换莲子，白木耳，也可以放点冰糖增加口感，煮烂了每天喝（血糖高的慎用)。

另外这次感染后很多人都感觉怕冷，感觉身体比较虚，其实我本人也一样，需要花时间逐步锻炼慢慢去恢复，还有后期防护也很重要，尽量也要避免再次感冒。现在各地天气还是比较冷，要保暖为主，平日里建议大家可以每天坚持晚上泡泡脚，泡到全身发热（糖尿病高血压者需要注意)，可以放点生姜，最好微微出汗，其实也是一种排毒，加快一下新陈代谢，对化疗后排毒或者感染后身体恢复多少有点好处的，对提高睡眠质量也有一定的帮助。

以上都是一些来自治疗中的病友在新冠后肺部出现炎症的治疗情况的总以及个人的一些看法，希望能对大家有帮助。另外现在之家经常也会发布一些关于淋巴瘤患者新冠后患教活动，很多医生专家们都会给出自己的一些建议，大家也可以了解一下。虽然这次新冠放开对我们这类群体不太友好，但是依然得迎难而上，长新冠时期，大家多多交流和学习这方面的知识，包括在微信群病友群，之家app平台分享各自经验，可用的药也会越来越多，相信会有越来越多办法逐渐减少新冠对我们淋巴瘤群体的影响！以上个人意见和分享只作为参考和讨论，不作为医学依据，治疗新冠包括淋巴瘤都需要严听从医嘱！也欢迎病友们补充和分享自己更好、更多的办法和治疗经验。

“羊”后的路怎么走？大家一起面对，一起交流，一起分享，大家集思广益想办法解决问题，办法总比困难多，一起加油！

淋巴瘤患者“羊”后的路怎么走？

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