男性，38岁，高侵袭性B细胞淋巴瘤二疗后病例分析

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代问诊于2022年8月10日 北京医院 刘辉 门诊
病史

男性，38岁

2022.6于2月前无明显诱因出现乏力，伴解黑便，量约100g左右，成形便，呈柏油样，此后每次大便均如上述，当时患者口服胶体果胶铋，故未在意；一个半月前患者无明显诱因开始出现纳差、头晕等不适，完善胃镜：霉菌性食管炎，慢性非萎缩性胃炎，十二指肠球炎。后停止口服胶体果胶铋，之后患者大便仍如上述，偶有肚脐周围隐痛不适，持续时间30-60分钟左右，可自行缓解。

2022.6.6行CT：左肺舌叶条索影，考虑炎性病变；空肠肠管局限性积液扩张，肠壁不均匀增厚并软组织影，最大截面约71*40mm，淋巴瘤？间质瘤？肠系膜根部多发增大淋巴结，肠镜未见明显肿瘤病灶。

2022.6.14全麻下行小肠部分切除术+小肠排列术，区人民医院病理诊断：(部分小肠)高侵袭性B细胞淋巴瘤，肿瘤大小11.7*10.6*3.4cm，累及肠壁全层达浆膜面脂肪组织，浆膜面脂肪组织内肿瘤结节，两端切缘未见累及。免疫组化：CD20(+)，CD19(+)，CD21(+)，C-MYC(+65%)，BCL-2(+90%)，BCL-6(+)，Ki-67(+90%)，MUM-1(+)，P53(+野生型)。FISH：未见C-MYC、BCL-6、BCL-2基因重排。

2022.7.2查血示：白细胞4.58 G/L，血红蛋白75 g/L，血小板计数278 G/L。入院后一直发热，予以激素治疗。

2022.7.3骨髓细胞学：骨髓有核细胞增生尚活跃，全片共计数200个有核细胞，粒:红=2.5:1；粒系增生活跃，占40.5%，各阶段细胞比值大致正常，部分粒细胞浆中颗粒增粗，分布不均；红系增生活跃，占16%，以中、晚幼红细胞增生为主，部分幼红细胞胞体小，浆量少，嗜碱，边缘不规整，成熟红细胞呈缗钱状排列；淋巴细胞占38.5%，其中幼淋占3%；单核细胞、浆细胞及网状细胞未见明显异常；全片共计数8个巨核细胞，数目正常，功能好；血小板呈单个、散在簇状分布。

2022.7.4骨髓流式：恶性成熟B淋巴细胞群(红色)占有核细胞的比例1.52%，表达kappa、 CD19、CD20、FMC-7、HLA-DR、CD38、CD22、CD200、CD81、ki67，不表达CD5、 CD56、CD103、CD25、CD7、CD23、CD10。骨髓染色体：46,XY,N[5]。

2022.7.6区人民医院行PET/CT：左下腹局部肠管壁可见吻合线影，吻合口显厚，邻近局部肠管壁增厚、水肿，并见气液平，周围脂肪间隙略模糊，肠系膜根部多发肿大淋巴结、代谢增高(17.2*25.9mm,SUVmax42.8)，符合淋巴瘤；中央骨髓及外周骨髓弥漫性代谢增高(SUVmax6.3)，CT未见骨质密度异常，考虑淋巴瘤骨髓浸润不除外；前腹壁正中皮下少量渗出，代谢增高，符合术后改变；左肺舌叶、双肺下叶散在片絮、条索，考虑炎性病变。(纵隔血池SUVmax2.0,肝脏血池SUVmax2.5)

2022.7.8骨髓病理：(髂后上棘)骨髓造血组织与脂肪组织之比约为3:1，粒红之比约为2:1，粒红两系形态未见明显异常，骨小梁间见较多淋巴细胞散在及灶状浸润，T、B淋巴细胞均可见，巨核细胞2-4个HPF，纤维化分级(MF-1)。

2022.7.8-7.12予以第1周期美罗华500mg+长春新碱2mg+环磷酰胺800mg治疗。

2022.7.12超声：脂肪肝；脾脏大(厚约46mm,斜径136mm)；双肾未见占位性病变；胆囊未见结石。

2022.7.28予以第2周期阿糖胞苷100mg d1+96小时方案(美罗华700mg d2-3+依托泊苷1.0g d1-4+长春新碱1mg d1-4+盐酸多柔比星20mg d1-4+环磷酰胺0.8g d8)治疗。

疑问

1、根据患者的病理诊断，是否建议完善病理会诊或二代基因测序？

2、目前的方案是否可行？建议完成几周期化疗？若需要更换，请主任出具下一步的治疗方案和用药规范。

3、中期评估除PET/CT外还需要做哪些检查评估？肠镜是否需要再做？结疗后是否需要药物维持治疗？

4、什么情况下建议衔接自体移植？此病例是否需要做移植巩固？

5、此病例有哪些不良预后因素？

答复

1、可以完善二代基因测序，对于预测疗效指导治疗有一定帮助。

2、目前的方案可行，目前没有用激素，可能考虑肠道的原因，后面可以逐渐增加上激素。另外第二次化疗加的是阿扎胞苷不是阿糖胞苷吧？一般化疗6-8周期。如果中期评估效果不佳，依据治疗反应的情况及二代测序结果决定更换的方案。如果原发耐药再合并TP53突变可以早点考虑CART治疗。其它二线化疗方案很多，如DHAP\GDP\DICE等，都可以联合CD20单抗及可能有效的分子靶向药物，如BTK抑制剂等。

3、中期评估PET/CT+骨髓检查，如果pet怀疑肠道有问题再行肠镜。

4、患者年轻双表达，我中心对化疗有效的患者序贯自体移植。

5、此病例从提供的资料，从病理上不良预后因素有：双表达、Ki67高；从临床上：有结外受累、分期晚，肿块较大。另外，LDH数据没有提供。

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